主题：【原创】医疗改革真的很失败吗？ -- 沫水若水

世界上有哪个国家的医疗系统，不管公立、私营、或是公私并存，基本解决了以下对立的问题：

一、社会资源/公共财政投入vs个人负担

虽然是免费医疗但是否交税是否过高、医疗系统占公共财政支出比重过大？

或是低税负，造成公共财政对医疗投入不够，医疗费用过高，带来大比例的个人因无法负担医疗费用/医疗保险的支出而与适当的医疗服务无缘

二、预防vs治疗

既保证了预防方面的支出（基本全是政府公共财政支出），又有足够的公共财力支持/补贴治疗方面的支出？

预防方面的支出：考虑到预防需要广覆盖，绝对支出并不少（当然比大面积发病后的治疗费用和社会因此受到的损失要低很多），但是预防最好的结果是不发病，不发病也就得不到公众的关注，体现不出政绩，这不是一个正反馈：（

三、药品、疫苗、器械和仪器方面，鼓励创新vs利润vs.价格

既保护知识产权（也就是鼓励创新），给予新药高利润定价权；又能鼓励那些常用低成本老药品/疫苗的生产，以及那些由于价格管制、政府采购、公共利益等原因不可能高价出售的新药物/疫苗的研发和生产。

现在国内常用药（药效其实不差，普遍医疗服务主要还是靠它们）是药品目录、集中招标采购和价格管制，定价很低，利润也很薄，厂家没有积极性生产。合资药厂的新药可以自由定价，厂家有积极性生产，医院也有积极性向病人开大处方。 此外，在中国的药审体制下，还造成一个怪现象，就是多年来一类新药一个手的指头就数得过来，而小打小闹如增一个无关紧要的成分；改剂型的所谓“新药”由于门槛低，多如牛毛，却能提高价格出售，而实际疗效根本没有变化

另一个简单例子就是，药厂会很关注糖尿病、肥胖症的新药物--因为市场足够大，而不会关注疟疾药-因为往往是政府采购，价格会很低；而且在有支付能力的人群（或是发达国家）中得这种病的很少。有一个sub-topic，相对与多发病、常见病、。那些罕见疾病相对的药物，由于使用人群少（其实考虑到人口基数，绝对值也不少，有成百上千），因为研发和药审的成本太高，药厂往往是不屑投入精力研发和生产的。对此，美FDA倒是有一个快速通道：

参见：我国罕用药的研发滞后 相关政策亟待完善

http://www.ibioo.com/medicine/clinical/2007/1085.html

四、提供低水平的普遍服务vs对高收入人群的差别服务（也包括差别收费）

这个问题可以从别的方面阐述，包括同时最大限度地保证公平，避免医疗资源向城市的集中，避免小病也要去大医院，造成大医院人满为患而社区医院/乡镇卫生所门可罗雀的现象；

低水平的普遍服务要覆盖全体人口，无论收入和支付能力如何，也无论其所在是城市或农村，同时低水平不是没水平。毛时期的城市医疗系统应该算低水平的普遍服务，但毛时期的农村赤脚医生算吗？可不止一次从知青的回忆文章中听到赤脚医生的水平。注意，即使是低水平的普遍服务，也意味着要吸引数量足够、符合标准的医疗人员去农村和欠发达地区，这个市场化或是私营医疗系统是不会关注的，因为资本（包括人力资本自己-就是医生）的逐利性，人家是要撇奶油（premium）的，而农村设点，规模不经济不说，病人也承担不起较高的资料费用。结论：考虑到中国农村的人口数量和收入现状，要在农村提供最低限度的的普遍医疗服务，也需要中央政府（注意，大多数地方政府无财力兜这个底）兜底，投入巨大。我估计，现有广为宣传推广的新型农村合作医疗体系，不久的将来，中央政府需要投入多得多的资源。