主题:小河沿之---围炉夜话---谈中西 -- 虽远必诛

大河奔流 导读 复 452 阅 503809

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2009-05-17 05:28:57
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虽远必诛
虽远必诛`6018`http://www.uky.edu/KGS/education/images/t_rex_skull_photo.jpg`70`947`23567`306404`从三品:银青光禄大夫|云麾将军`2005-03-24 19:16:44`
什么是证据,--谈EBP和中医医案 19

这里很多的人,不论是说的还是在心里,都很崇拜所谓的名医医案,患者的病历,经历,治疗心得等等。

在进入二十世纪的今天这些都不是很solid的证据,现在提倡要做严格控制的试验,降低一切可能偶然发生但是会影响到治疗效果的因素。

比较出名的就是证据的级别

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不论是 cochrane 的系统回顾,还是其他的系统回顾都是最高级的证据,这是综合很多的临床RCT randomized controlled trail 上面的。

比较低级的证据是单独的RCT,因为有试验设计,患者人数,以及试验者本身的问题,质量要低于系统回顾的出的结论。

等而下之的才是单个病历的报道,因为很多的不可控制因素导致的偶然结果,非常不容易被其他的人所利用,复制出来。

如果科学的东西就应当可以被别人复制出来,不能说你可以别人就不可以。除非作弊,历史上也不是不乏先例的,从“斯佩克特假说”到“舍恩造假案。”

最低级的证据,最后一个可以成为证据才是专家的意见和教科书。

回过头来,看看中医的现状和历史,非常注重个案,专家的名医医案,不论可信度多少,本身就不是非常有说服力的证据。没有控制试验做后盾,除了假象,不会得出真正的结果和事实。

举例:

白带下(一)

夫带下俱是湿症。而以“带”名者,因带脉不能约束而有此病,故以名之。盖带脉通于任、督,任、督病而带脉始病。带脉者,所以约束胞胎之系也。带脉无力,则难以提系,必然胎胞不固,故曰带弱则胎易坠,带伤则胎不牢。然而带脉之伤,非独跌闪挫气已也,或行房而放纵,或饮酒而颠狂,虽无疼痛之苦,而有暗耗之害,则气不能化经水,而反变为带病矣。故病带着,惟尼僧,寡妇,出嫁之女多有之,而在室女则少也。况加以脾气之虚,肝气之郁,湿气之侵,热气之逼,安得不成带下之病哉!故妇人有终年累月下流白物,如涕如唾,不能禁止,甚则臭秽者,所谓白带也。夫白带乃湿盛而火衰,肝郁而气弱,则脾土受伤,湿土之气下陷,是以脾精不守,不能化荣血以为经水,反变成白滑之物,由阴门直下,欲自禁而不可得也。治法宜大补脾胃之气,稍佐以舒肝之品,使风木不闭塞於地中,则地气自升腾於天上,脾气健而湿气消,自无白带之患矣。方用完带汤。

白术(一两,土炒)   山药(一两,炒)

人参(二钱)      白芍(五钱,炒)

车前子(三钱,酒炒)  苍术(三钱,制)

甘草(一钱)      陈皮(五分)

黑芥穗(五分)     柴胡(六分)

水煎服。二剂轻,四剂止,六剂则白带全愈。此方脾、胃、肝三经同治之法,寓补於散之中,寄消於升之内,开提肝木之气,则肝血不燥,何至下克脾土;补益脾土之元,则脾气不湿,何难分消水气。至於补脾而兼以补胃者,由里以及表也。脾非胃气之强,则脾之弱不能旺,是补胃正所以补脾耳。

青带下(二)

妇人有带下而色青者,甚则绿如绿豆汁,稠粘不断,其气腥臭,所谓青带也。夫青带乃肝经之湿热。肝属木,木色属青,带下流如绿豆汁,明明是肝木之病矣。但肝木最喜水润,湿亦水之积,似湿非肝木之所恶,何以竟成青带之症?不知水为肝木之所喜,而湿实肝木之所恶,以湿为土之气故也。以所恶者合之所喜必有违者矣。肝之性既违,则肝之气必逆。气欲上升,而湿下带青欲下降,两相牵掣,以停住于中焦之间,而走于带脉,遂从阴器而出。其色青绿者,正以其乘肝木之气化也。逆轻者,热必轻而色青;逆重者,热必重而色绿。似乎治青易而治绿难,然而均无所难也。解肝木之火,利膀胱之水,则青绿之带病均去矣。方用加减逍遥散。

茯苓(五钱)      白芍(酒炒,五钱)

甘草(生用,五钱)   柴胡(一钱)

茵陈(三钱)      陈皮(一钱)

栀子(三钱,炒)

水煎服。二剂而色淡,四剂而青绿之带绝,不必过剂矣。夫道遥散之立法也,乃解肝郁之药耳,何以治青带若斯其神与?盖湿热留於肝经,因肝气之郁也,郁则必逆,道遥散最能解肝之郁与逆。郁逆之气既解,则湿热难留,而又益之以茵陈之利湿,栀子之清热,肝气得清,而青绿之带又何自来!此方之所以奇而效捷也。倘仅以利湿清热治青带,而置肝气於不问,安有止带之日哉!

黄带下(三)

妇人有带下而色黄者,宛如黄茶浓汁,其气腥秽,所谓黄带是也。夫黄带乃任脉之湿热也。任脉本不能容水,湿气安得而入而化为黄带乎?不知带脉横生,通于任脉,任脉直上走于唇齿,唇齿之间,原有不断之泉下贯于任脉以化精,使任脉无热气之绕,则口中之津液尽化为精,以入于肾矣。惟有热邪存于下焦之间,则津液不能化精,而反化湿也。夫湿者,土之气,实水之侵;热者,火之气,实木之生。水色本黑,火色本红,今湿与热合,欲化红而不能,欲返黑而不得,煎熬成汁,因变为黄色矣。此乃不从水火之化,而从湿化也。所以世之人有以黄带为脾之湿热,单去治脾而不得痊者,是不知真水、真火合成丹邪、元邪,绕於任脉、胞胎之间,而化此黅色也,单治脾何能痊乎!法宜补任脉之虚,而清肾火之炎,则庶几矣。方用易黄汤。

山药(一两,炒)    芡实(一两,炒)

炒黄柏(二钱,盐水炒) 车前子(一钱,酒炒)

白果(十枚,碎)

水煎。连服四剂,无不全愈。此不特治黄带方也,凡有带病者,均可治之,而治带之黄者,功更奇也。盖山药、芡实专补任脉之虚,又能利水,加白果引入任脉之中,更为便捷,所以奏功之速也。至於用黄柏清肾中之火也,肾与任脉相通以相济,解肾中之火,即解任脉之热矣。

(凡带症多系脾湿.初病无热但补脾土兼理冲任之气其病自愈,若湿久生热必得清肾火而湿始有去路。方用黄柏,车前子妙!山药,芡实尤能清热生津。)

黑带下(四)

妇人有带下而色黑者,甚则如黑豆汁,其气亦腥,所谓黑带也。夫黑带者,乃火热之极也。或疑火色本红,何以成黑?谓为下寒之极或有之。殊不知火极似水,乃假象也。其症必腹中疼痛,小便时如刀刺,阴门必发肿,面色必发红,日久必黄瘦,饮食必兼人,口中必热渴,饮以凉水,少觉宽快,此胃火太旺,与命门,膀恍,三焦之火合而熬煎,所以熬干而变为炭色,断是火热之极之变,而非少有寒气也。此等之症,不至发狂者,全赖肾水与肺金无病,其生生不息之气,润心济胃以救之耳,所以但成黑带之症,是火结于下而不炎于上也。治法惟以 火为主,火热退而湿自除矣。方用利火汤。

大黄(三钱)      白术(五钱,土炒)

茯苓(三钱)      车前子(三钱,酒炒)

王不留行(三钱)    黄连(三钱)

栀子(三钱,炒)    知母(二钱)

石膏(五钱,煅)    刘寄奴(三钱)

水煎服。一剂小便疼止而通利,二剂黑带变为白,三剂白亦少减,再三剂全愈矣。或谓此方过於迅利,殊不知火盛之时,用不得依违之法,譬如救火之焚,而少为迁缓,则火势延燃,不尽不止。今用黄连、石膏、栀子、知母一派寒凉之品,入於大黄之中,则迅速扫除。而又得王不留行与刘寄奴之利湿甚急,则湿与热俱无停住之机。佐白亢以辅土,茯苓以渗湿,车前以利水,则火退水进,便成既济之封矣。

(病愈后当节饮食,戒辛热之物,调养脾土。若恃有此方,病发即服,必伤元气矣,慎之!)

赤带下(五)

妇人有带下而色红者,似血非血,淋沥不断,所谓赤带也。夫赤带亦湿病,湿是土之气,宜见黄白之色,今不见黄白而见赤者,火热故也。火色赤,故带下亦赤耳。惟是带脉系于腰脐之间,近乎至阴之地,不宜有火。而今见火症,岂其路通于命门,而命门之火出而烧之耶?不知带脉通于肾,而肾气通于肝。妇人忧思伤脾,又加郁怒伤肝,于是肝经之郁火内炽,下克脾土,脾土不能运化,致湿热之气蕴于带脉之间;而肝不藏血,亦渗于带脉之内,皆由脾气受伤,运化无力,湿热之气,随气下陷,同血俱下,所以似血非血之形象,现于其色也。其实血与湿不能两分,世人以赤带属之心火误矣。治法须清肝火而扶脾气,则庶几可愈。方用清肝止淋汤。

白芍(一两,醋炒)   当归(一两,酒洗)

生地(五钱,酒炒)   阿胶(三钱,白面炒)

粉丹皮(三钱)     黄柏(二钱)

牛膝(二钱)      香附(一钱,酒炒)

红枣(十个)      小黑豆(一两)

水煎服。一剂少止,二剂又少止,四剂全愈,十剂不再发。此方但主补肝之血,全不利脾之湿者,以赤带之为病,火重而湿轻也。失火之所以旺者,由於血之衰,补血即足以制火。且水与血合而成赤带之症,竟不能辨其是湿非湿,则湿亦尽化而为血矣,所以治血则湿亦除,又何必利湿之多事哉!此方之妙,妙在纯於治血,少加清火之味,故奏功独奇。倘一利其湿,反引火下行,转难速效矣。或问曰:先生前言助其脾土之气,今但补其肝木之血何也?不知用芍药以平肝,则肝气行得舒,肝气舒自不克土,脾不受克,则脾土自旺,是平肝正所以扶脾耳,又何必加人参、白术之品,以致累事哉!

之所以选傅山,傅青主,因为他还是比较有创意的,而且树敌不多。

大家看到,他提出带下病,提出五色带下的分型,非常精彩,也有临床指导意义。

但是是否真正正确?他没有给出患者的具体症状,体征,四诊,不是他想糊弄你,很多的时候古籍就是言之不详。

在看看现代名医的医案。

李玉奇(讲东北老乡,不涉及别人)

付某,男,54岁,沈阳人。2004年5月14日来诊。来诊时患者症见胃脘胀痛伴嗳气,食后加重,食纳尚可,无其他不良反应,惟脉来弦实有力。李老当即告知脉与症不符,应立即检查防患于未然。半月后,付某因病情加重来复诊,此时才得知其本人未遵医嘱,轻视病情。诊得其脉,惶惶然,如循刀刃。李老再三嘱托,病人才到某医院检查胃镜。胃镜提示:1.进展期胃贲门癌(隆起样病变)。2.慢性浅表萎缩性胃炎。3.十二指肠球炎。活检病理:贲门腺癌。

  患者立即到北京行手术切除治疗。出院回沈阳后,患者脉象由弦实有力转为沉细无力,此为邪去正安之象,为脉之顺证,提示暂无生命危险。为缓解放化疗之副反应,治以健脾和胃、化瘀消痈之法,方用救胃延龄汤。处方:

  苦参20g,槐花10g,甘草15g,藏红花5g,茯苓20g,乌贼骨25g,红豆蔻15g,败酱草20g,白蔹25g,麦芽15g,扁豆15g,瓦楞子20g,蓼实15g。

  上方加减共服药半年余,病情比较稳定,患者食欲可,偶有胃脘胀闷不适感。李老嘱其定期复查胃镜,病情变化随时就诊。至今,该患者身体状况一直保持良好。

非常漂亮,这就是所谓的西医开刀,中医补吧!

但是如果从批判critique 的角度看,是否手术后的治疗就是浪费时间金钱?不吃中药也会好?

至少没有对比,而且认为脉象的变化反应邪去,也是值得讨论,不告诉他手术,也未必就摸得出来邪去还是留。

这里绝对没有对李老有任何不敬之处,科学上是要有批判的思维,要有证据。

这个医案很难说明问题。

所以个案,没有办法同RCT比较,RCT单个也不能构成非常有力的证据。

你提出主张,要认证,要别人也能够重复,认证的了得才行。


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2009-05-17 05:28:57

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