主题：【原创】医生们与国家70年的博弈 -- 范进中举

2014年医改的最重大事情，被很多人忽略的，是医教协同，简单说就是5+3的住院医师规范化培训改革。大多数人顶着药价放开神马的，真正决定根本盘的是这个事情。可以说这个事情是卫生系统的一票人马的胜利，人家2010 年在上海试点，现在变成国家意志，倒逼教育部跟进。木有人关注，也对的，毕竟医疗已经是小众了，教育又是小众了，小众的平方了，有多少人能看到他们的政策的未来？

简单说几个数字，中国现在医生280万人，助理医师50万人，本科以下学历的43%，受过住院医师培训的16%，中国每年医学教育毕业生的六分之一才进入医疗领域。简单说，就是中国医生面对的13亿人口，大概是勉强够的，但是呢水准让人相信的医生呢不够。并且呢，医学教育出来的学生不能看病，所以要搞5+3，为什么医学教育毕业生大多数没有干医生？因为收入低、强度大。不要和我吵，收入高的是三甲医院的主治医师以上级别的，在中国是稀缺资源。

中国看病难、看病贵问题要回到朱相医改之前，那时候三级医疗体制大概还在，就是三甲医院的搞急难重症，城市农村二元分离，农村的由乡村医生（赤脚医生）提供最最基本的医疗保障。城市的2亿人有医保不过是分割到各个单位的医务室乃至医院来完成的，也就是城市人有事实医保，农村人没有现在意义的医保。国企改革之后，单位都没有了，附带的医疗保障和社会保障当然是浮云了，这就是90年代一批老工人的悲惨遭遇，一下子被抛弃了。也是社会上看病难、看病贵的痛点爆发的原因之一。

那么，现在新闻炒作的以药养医这个问题，盯着15%顺价销售，如何如何，这是国家财政不够时候，90年代医改给医院的活路，事实上2009年新医改这个问题在国家财政投入大幅增加情况下面已经缓解了。中国的问题是什么问题，是合格医生太少的问题。

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合格医生太少从建国时候的绝对稀少到60年来的相对少。建国30年，合格医生绝对稀少，集中在大城市的教会医院、军队医院里面，并且按照正常的医疗行业培养规范，到毛死估计都没有能搞起医保的那么多医生，所以医疗卫生行业无法正常承担起国家的健康保障任务，于是当年毛创造性的搞了赤脚医生制度，一下子把医生供应量提高，在绝对不足的前提下面解决了医生供应不足的问题，有总比没有强，这个经验还被世界卫生组织推广，问题是经济学基本原理就是供需问题，医生尤其是高水平医生是绝对稀缺的，人对健康追求也是不断增长的，所以按照市场经济，医生尤其是高水平医生的收入将是天价，这种价格是建国时代的中国无法承受的，所以，在建国30年建立的最最基本的医疗保障制度中，医生的价格是被极端压低扭曲的，替代的是给予医生们极高的社会地位，白衣天使啊，粮票什么都多给点。这个制度在当时是成功的，保障了中国人均寿命从39岁到80年代的76岁，新生儿死亡率大幅降低，以那么弱的国力让中国人享受到中等发达国家享受到的医疗水平。

明白这种绝对不足才能明白历史和现状，很多医疗老前辈说毛胡搞，毛很多次发脾气，医疗教育为什么要学那么多年，着急啊！

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这就是90年代医改的前世，所以在90年代被动医改的时候，国家财政根本无力支撑一个全民医疗保障体系，貌似美国现在也无法支撑，自然在国家层面要延续医生官方价格的低廉，这是让医生们一直诟病的，市场经济吗，计划经济的最后堡垒之二还有教育，当然是享受计划经济的保证，获得市场经济的寻租。所以围绕大医院，当然是公立医院们，大量资源必然被虹吸过去，正常医疗服务价格被扭曲后，自然由回扣补充。毕竟医疗市场的购买决定是医生帮患者做出的，以经济为中心，又无法监管医疗活动的合理性，当然带来过度用药过度检测，10多年下来，患者不是傻子，当然会质疑医生，进入恶性循环。医生的白衣天使形象在医改后也被抛弃了，此外社会矛盾在改开中的激化也有意识的导向医疗领域，毕竟医生们不会怎么地，于是医患矛盾达到顶点。

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既然以前是钱少，那么2009年医改的核心就是国家投钱，所以国家史无前例的向医疗领域投钱，但是以为投钱就能缓解的问题并没有缓解，患者的自身负担比例是下降了，但是绝对负担医疗金额上升了，也就是医疗领域这个吸金怪兽在疯狂吸金。这个问题是现代国家无解的问题。于是呢，马云出来了，人家说30年后不用医生，还是不让医生明着挣钱的国策加上提升效率的思路。卫生口的精英当然不能这么继续下去。

所以呢，人家根据基本国情，告诉决策者，中国不缺医生，缺的是合格医生，所以矛盾焦点是要合格医生，所以呢要搞5+3，拉长学习年限，那么2020年之后全面推开情况下，今后医生就是硕士起板，反正这么多年医生行业被打被骂还是高考分数线最高，不怕没有人不读医生。人为的提高医生准入门槛，保护行业，那么本届政府之后，医生的医疗服务价格大幅升高将是大概率事件，医生和国家70年的博弈将以医生群体的胜利告终，卫计委是他们的代言人。