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主题：【原创】略谈事故调查分析 -- 忘情
家园 【原创】略谈事故调查分析 略谈事故调查分析
因为众所周知的原因，这篇只能是浅谈，想必大家都能理解。
铁路各级组织都有安全监督部门，车间有安全员，站段有安全科，局有安监处，部有安监司。它们的日常工作除了安全监督外，事故、事苗的调查分析会也是由它们牵头组织。
那么，铁路上每年内部召开的事故、事苗调查分析会有多少呢？这个根本无法精确统计，仅就路局安监部门每年下发的事故、事苗案例的学习材料来看，在路局这个层面，每年每个局开几百个事故、事苗调查分析会是极正常的。
需要指出的是，铁路内部所称的事故、事苗要比局外人的认定标准严格得多。许多在外人看起来根本就不是什么事，或者旅客压根就没觉察到的事，在铁路内部都会当成一件非常严肃的事情来调查、分析、定性、追责。
一旦出了事，在第一时间内，与事故有关的相关证据、原始凭证、台帐记录、电话录音等就被上级安监部门控制了。从内部来说，要想在原始凭证上造假，难于上青天。甭管多大的事故，甭管在外人看起来多么地不可思议，多么地复杂，其实在短短数个小时内，业内人士就一定能确认事故原因。掌握了原始记录，即使当事人百般抵赖，但这些原始记录就是你无法抵赖的铁证。对于外行来说，极易被那些绕来绕去的专业术语给搞得晕头转向，但对于内行来说，要是连这点东西都整不明白，这专业的饭就算白吃了。
需要指出的是，出了事，内部自然会议论纷纷，封锁得再严，从各个口子上或多或少都会有一些信息流出。但这些信息是零散的，口口相传的。在正常情况下，在未正式结案定论之前，是不可能有原始记录流出的。控制了这些资料的安监部门从常理来说是绝对不会干这种违反原则的事。如有，这背后恐怕就有许多事了。
一旦有事，铁路内部是自下而上逐级召开事故分析会。这种分析会一般要达到四个目的：明确原因、定性定责、教育并惩罚相关责任人，制订整改措施。但是，除非是事故原因单一，无其他关联单位，或者是事实太过简单清楚，毫无回旋余地，否则同样是一件事故，在各级分析会上的说辞可能会有所不同。
在站段这一级，肯定会眼睛向内，查找自己的问题，将相关责任人和相关领导骂个狗血喷头。
但到了路局这一级，大家都得想方设法减轻自己的责任，能强调不可抗拒的自然因素的就强调这个，能推给厂家的就和厂家事先沟通：黑锅你来背，事后我多给你点订单，你不就是追求利润吗？有了利润保证，你还在乎黑锅吗？如果没有厂家能顶缸，那就想方设法多强调兄弟单位的责任，想方设法把自己的责任等级降下来。
这种做法对不对？那就见仁见智了。至少在单位上，这是有民意基础的。你身为领导，关起门来怎么K人都没话说，谁让相关责任人做错了呢？但是对外，你就得维护自家的孩子。出了事，甭管怎么对外和稀泥，但铁路内部的处理却从来不含糊，除了当事人受罚以外，肯定还要牵连到整个单位的经济利益甚至影响领导的仕途。哪位领导要是对外仍然坚持百分百的实事求是，坚持原则绝对不帮自己人说话，那你这领导以后就别带队伍了，谁会信任你？谁会替你卖命呢？
所以，路局以上层面的调查分析会，往往是硝烟弥漫，唇枪舌剑，板砖横飞，刀刀见血。有领导说过，在关键时刻就能真正看清一个人。这种会场如战场的调查分析会，无疑就是关键时刻。有许多事故当事人，在会下时牛皮哄哄，操天子骂诸候，七个不服八个不忿，甚至还公然放出种种不堪入耳的豪言壮语，可一到分析会上就现了原形，哆哆嗦嗦，哼哼叽叽，连话也说不利索了，只剩一幅可怜的熊包样，会下的英雄劲早不知道上哪去了。
为啥会这样？没有亲身经历过这种事故调查分析会的人恐怕无法体会到会场上那种肃杀的气氛，那些只会窝里横的角色一准会被那股气场将心理防线击溃。
在这种分析会上，如果有多个关联方，那大家都要摆事实、讲道理，搬规章。规章多如牛毛，大家自然都是极力举证对自己有利的规章，同时，针对别人的发言翻出相应的规章反击。
也许有网友会问，既然事故发生几个小时之内，业内人士就能知道事故原因，那这种分析会上唇枪舌剑还有什么意义呢？
这么跟您说吧，机器是死的，人是活的。规章是死的，但要活人来执行。光指望先进设备，光指望人自觉是不可靠的。铁路的安全防护机制从来就没在一棵树上吊死，而是有多种机制进行互控、他控。任何一个看起来不可思议的大事故，其实都是一连串人为的，愚蠢的低级错误导致整个安全控制体系崩溃。如果其中任何一个环节能把住，都可以防止事故的发生。
那么问题就来了，构成一件大事故的原因有A、B、C、D、E这五个，内部人士都清楚，这个没有争议。但最后定性定责时，究竟哪个被列为主因，这就是个大问题了。因此，调查分析会上的唇枪舌剑也就不难理解了。
这种分析会上如果能舌战同行，力挽狂澜，将不利的局面硬生生搬回来，那么这个人立马就会成为单位上的英雄，上上下下会另眼相看。不过能成功做到这一点的太少太少，我只知道有两起这样的特例。要做这样的英雄，不但业务要精，规章要熟，口才要好，逻辑严密，而且要有十足的胆色，能顶得住那种气氛和压力，甚至要不畏强权，甘冒激怒对方而可能遭到升格处理的危险，与其实在会前已经有结论的安监部门针锋相对。当然了，一味地硬顶也不行，尤其是不能得理不饶人，否则安监部门颜面尽失，是有可能恼羞成怒、强辞夺理、仗势压人的。
在04年的一次脱轨事故分析会前，有人信心满满要大显身手力挽狂澜，但他的领导却事先叮嘱：讲你尽管去讲，但如果在会场上有路局领导非常粗暴地打断你的话，你甭管多有理，都要立即闭嘴，切记切记。事后证明，此领导虽不在会场，却料事如神。此次某人成功地将单位责任降到了最低，而且事后处罚，上下左右的管理人员都负连带责任，唯有此人全身而退。有人嚷嚷着不服，被领导一句就骂了回去，你有本事就到调查分析会上使去。若干年后，某人对另一领导谈及当年之事，领导大笑：当年那位领导对你真的不错！
对一些影响特别大的事故，虽然铁路内部仍然会逐级召开分析会，但最终的定性定责权却不在铁路手里。最后的结果怎么公布，在不同的层面上会有不同的考虑。如前所述，事故原因是A、B、C、D、E五个环节都失效，如果从业务上来说，A应该是主因，但如果照实公布ABCDE，继续深挖，恐怕许多在位的人就坐不住了。如果对外只强调B，恐怕就挖到另一条线上去了。如果对外只强调C，也许就到此为止，各方皆大欢喜。如果大谈特谈D，而D背后的人却没法开口为自己辩护，也许在某些层面的人看来，这是最好的结果。只是这么做太过不厚道了，群众也不都是傻子，造多了孽迟早是要遭报应的。
无论对外界如何公布，对内的处罚和整改措施都绝不会手软。也许有人要问，如果你对外只宣布C，那么对内如何处理A、B、D、E？放心，办法有的是，只不过换个名头，从另外一个角度来处理你罢了，其实内核是一样的。相关的整改措施、规章制度的修订该怎么干还是怎么干，都不会因为对外宣布的原因而有所改变。
如果有人觉得对外应该将A、B、C、D、E各方面都毫无保留地交待得一清二楚，只怕更高层面也未必同意。因为事故到了一定层面，就不单纯是一起事故，而很有可能上升到政治问题了。政治问题就必定要政治解决。当年赫鲁晓夫的秘密报告给国际共运造成了什么样的深远影响？为什么286在《决议》中坚持要三七开？有些时候，还是得有大局观。
2011年8月10日
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通宝推：史老柒,海外俗人,远航,laska,加东,苍野,滴滴涕,卷心菜,常识主义者,捷克,黄袍怪,十亿星阵,mezhan,尖石,Mtknr20,水中石,比翼鸟,赫然,渡泸,njyd,
本帖一共被 1 帖 引用 (帖内工具实现)家园 转自飞扬：各地政府开始出手救高铁了 经过高铁的几年发展，各地已经充分感受到了高铁带来的巨大好处，各地方政府对高铁已经是非常有好感，非常认可了。所以，高阻如果仅仅是对既有线路降速，各地政府还能忍，等你高阻滚蛋了，线路基础，车辆基础都有，大家一起努力，随时可以恢复速度。但是，高阻居然要对正在施工和设计的线路下手，各地政府就不能袖手旁观了，要知道，你在修建阶段就把线路的基础给降了，以后就没办法恢复了。
首先是安徽，合蚌线保留了CE3，继续按350标准建设，然后是成渝城际，两地政府死扛之下，高阻企图降低线路设计标准，修改线间距和隧道截面的企图落空，成渝城际按300施工，预留350空间，成遂段现在维持200的标准，没有降到160，西成线目前状况是陕西和四川两省政府坚决要求按原标准施工，绝不接受改标准，正在和TDB死磕！最新战役是大西线的标准之争，陕西山西两省政府态度坚决，跟铁道部硬到底了。最搞笑的是郑渝线，你高阻不是要降标准么，好，爷不跟你一般见识，爷就是不拆迁，不征地，我让你开不了工，等你高阻滚犊子了，OK，咱再和新部长谈，到时候，你高阻就瞪眼看吧。
这些高铁建设中，地方政府是重要股东，甚至是大股东，建设这些铁路对地方经济发展的拉动作用极大，各地政府好不容易争取到的项目，你高阻来了要降标准，这事关地方政府、地方老百姓的利益，地方上怎么能答应？！不出意外的话，明年开大会，各地方大员不会对高阻有任何好脸色。最值得玩味的是，对抗高阻的地方政府中，以四川为最坚决，涉及到四川的几条高铁，西成、成贵两条线现在完全停滞，扯皮ING。四川省政府就是不答应降标准，成渝和西成已经保了下来。 四川人民有保路运动的光荣传统啊
http://www.fyjs.cn/bbs/htm_data/159/1108/502453.html
高铁的故事将继续，筒子们可以继续看下去
家园 很透彻 学到不少方法，多谢楼主
家园 老百姓伤不起！ 寄望尽快整改好！
家园 让刘志军下台的应该是发改委中潜伏的几个学术间谍 而那帮书生当中显然至少有几位是美国间谍
想想吴敬琏那样的人都成为了国务院发展研究中心的研究员---他到底研究了些什么？还很多高官来攀附吴敬琏的关系呢。
实际上温家宝，胡锦涛这些中共高层领导都是很谦虚的，中央政治局经常请一帮“专家学者”给他们上课，一上就好几个钟头，像温家宝这样的亲民的政治家（我老家的老人们都说共产党对老百姓实在是非常的好，不要交税，还有医疗保障，每个月都有55元以上的补贴，大力改善农村基础设施等等）要猜测他们私底下有什么小算盘，我觉得多少心理上有些阴暗。
问题就在于胡温他们谦虚是谦虚了，但是中国社会科学界的那帮“专家学者”不是写只会写四平八稳，左也对右也对，大家都对，大家都不得罪，就是没有对问题的个人分析的八股文的好好先生，就是潜伏的美国间谍。
打击高铁，美国方面显然一方面是动用了中国学术界的间谍，让他们向中央领导进谗言，另外一方面，媒体界的间谍，臭名昭著的南方系也随时的联动，高铁一出故障，就极力鼓噪
......
总的来说，胡温不是赵紫阳，赵紫阳确实有个人政治野心，但是胡温对学术间谍确实缺乏警惕性，学术间谍离间胡温和刘志军的关系，最后刘志军下马。
家园 经济学家如同大款包的小蜜 鼓吹卖光国企的厉以宁，可以三朝国师。386请他当国师，486继续重用，到了486举荐的未来总理小强那里，更是尊称一声老师。
为啥，386打左灯往右转，486更是想打右灯往右转。天安门广场立孔子像，在小岗村推土地流转。
有些自己不好说的话，包养两个经济学家，用他们的嘴说出来。
没人包养的经济学家，在帝都魔都这种地方，连狗窝都买不起。
家园 如果最高领导这么不堪，中国早就完蛋了 现在的中央的核心依然在踩着石头过河，也就是说在缺乏理论指导下进行摸索，有时会被某些“经济学家”忽悠是难免的。
但是中央领导核心基本还是实事求是的，；例如四万亿投资和宽松货币政策，当然了由于各种势力之间的博弈，特别外方采取了很多的阻击手段，通过制造舆论，制造伪学术，投机制造物价上涨假象等等，即便是务实的温家宝他们现在尽管还在坚持要照顾到经济发展，不能一味紧缩的声音，但是由于威信下降，他的声音基本上没有多少人听了，因为外方通过舆论+投机+伪学术导致党内普遍认为，中国的2011年的物价上涨的根源在于温家宝的四万亿投资+宽松货币政策---你大概也是这么以为的是吧？
中国的最高决策核心还是受各种舆论影响的，他在党内的威信会随着舆论的变动而变动，这也是外方加紧掌控中国舆论和中国学术界的原因，最高决策者诸如温家宝们几乎是在孤军奋战。
家园 不错不错，其他行业事故调查恐怕也大同小异 任何一个环节都可以避免事故的发生，但偏偏是各个环节都出现了问题。事故发生了，责任的界定就成了棘手问题，这种调查会的气氛可想而知，技术、逻辑、心理、胆气、临场反应能力、交际能力（表达沟通能力）、分寸掌握的确都是考验。能代表一方参会已经是人才了。
只希望高铁度过此次难关，毕竟广阔的世界在前面等着中国的高铁。
家园 看最新的新闻7. 23主要还是责任事故 降速的主要目的是避免人心浮动带来的安全隐患吧！
不过TDB的官员被剔除出调查组，也说明这个责任主要是人员方面的，而且前期调查中可能有。。。。。。TDB水比较深啊！继任者本想黑锅由前任背，看来没操作好
最终黑锅还是跨越的，谁叫他进去了呢，风头太劲了招嫉啊
不过继任者也得不了啥好，起码毁掉高铁的臭名得背上
还是ZZ斗争 的结果，不知跨越的后台是谁