主题：马前卒等人关于医保个人缴费比重提高的辩论 -- 万年看客

主楼是督公本人的正文

我先回溯一下事情的经过，然后尽量用我中学水平的认识来解答一下：

资料1 国务院前天发出文件，提出了新的医疗保险政策：

国务院：整合城乡居民医保 适当提高个人缴费比例 。

完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

城乡医保指的是没有稳定工作的那些人，本来是没有医保的。后来经济发达了，允许他们交一点象征性的钱也享受医保。不够的部分由政府出钱补上。现在政府依然要补贴这部分人口，但必须提高个人缴费的比例。

资料2 十天前还有另一个新闻：

退休人员参加医保或缴费

建立基本养老金合理增长机制，并与缴费贡献密切挂钩。改革医疗保险制度，建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制，全面实施城乡居民大病保险制度，改革医保支付方式，整合基本医疗保险制度，推进公立医院去行政化改革，结合新型城镇化，办好乡、村医院，真正建立有序分级诊疗格局。

这个新闻则表明，职工医保这一块也要多收钱了，过去退休的人不用交钱直接享受医保，将来可能也得从退休金里拿出一部分补给医保基金。总而言之，从个人视角来看，享受医疗保险的成本将明显提高。

我能想象普通民众看到这两则新闻的心情。但政府为何要在新年气氛里急着宣布如此煞风景的政策？我对医疗和社保行业都不算内行，下面我用初中算术知识梳理一下逻辑。

首先，建立一个最简单的模型：忽视退休问题，忽视贫富差距，忽视每个人健康程度的差异，忽视教育和抚养开支，也不考虑医疗开支随年龄而变动。假设社会拿出10%的财富（随便定的）来承担医疗成本，然后达到了平均年龄是60岁的成就（也是随便定的）。同时社会还拿出50%的财富去搞投资，换取一个10%的经济增长率。

这样，从个人视角看过去，如果每个人每年创造的社会财富是100元（算着方便），有50块被国家或企业拿去搞投资，剩下50元用来个人消费。这50元中，又有10元用来支付医疗保险，雇佣医生、购买药品，修建医院大楼，制造救护车，只有40元用来购买其他消费品。这是一个能正常运转的社会。

每年每人50元的投资。如果我们假设投资回报率是20%（一个产业升级很快的社会），那么第二年的社会财富生产就是110元，全社会的经济增长率是10%。在没有贫富差距的社会中，这意味着第二年的人均消费是55元，其中11元用于支付医疗保险。即医疗开支也增加了10%。

医疗开支的增加势必带来平均寿命的增加，我们可以假设这个社会的人均寿命因此增加了1年，平均死亡年龄变成了61岁。于是民众代表和政府一致认为，这是个好事儿，我们应该持续这个趋势。于是提出了一个政治指标：每年必须提高0.5岁的平均年龄。

听起来这是个比较轻松的任务，因为医疗投入年年指数增长，从11元增长到12.1、13.31、14.64……而平均年龄的提高指标却始终不变，所以难度应该不大。

但是，现实不是玩游戏。要注意到前面的模型有一个假设——医疗开支和平均年龄无关，即61岁的人和59岁、30岁的人都需要同样的医疗开支；把平均寿命从60岁提高到61岁，难度和65岁提升到66岁是一样的。这个前提显然和现实偏离甚远。

从生物学来看，人是一种设计寿命只有30多岁的生物，到了中年就频繁出现各种小毛病，60岁以后器官磨损已经不可逆，维持生命所需的成本急剧上升，多少钱都能填进去。到了100岁左右，无条件维持生命的费用已经迅速接近天文数字，可以打败任何固定额度的经济投入。

当然，医疗费用的增长也不含糊，可以随着经济总量的增长而指数增加。如果每年的增长率是10%，7年就能翻番，25年就能变成十倍。这种增长能填满医疗投入这个无底洞吗？

很遗憾，不能，因为在所有医疗开支中，人力成本占用的比例极高。

人体是一个非常复杂的系统，各系统之间的作用至今不能用标准化模型进行定量分析，所以诊断、治疗在很大程度上依赖于医生的经验。手术虽然引进了一定的机械化、电子化辅助，但也依然需要复杂训练的外科医生和护士亲自操作。最后的配药、用药也需要药剂师把关，护士操作，不能完全信赖机器。一个老医生凭直觉做出的判断，往往要比年轻医生借助仪器达成的结果更准确。一个成熟的卫生系统，可能会有一半的成本是医生-护士-药剂师的工资。从我的日常体验来看，患者们也承认医疗系统的核心是人，否则名医和大医院的门前就不会有那么多人排队求诊了。

医生和护士也是普通的社会成员。如果全社会的工资以指数增长，他们的收入也必须同步增长。在前面的模型中，医疗投入虽然每年增长10%，但社会平均工资也每年增长10%，即能雇佣的医护人员总量保持不变。换句话说，指数增长的医疗投入不能明显提高医疗服务的数量，更高的医疗需求必须靠医生自身素质的提高来拉动。如果一定要短期内迅速提高医疗服务水平，就必须在收入增长的同时雇佣更多的医务人员。中国每年做统计年鉴，社会服务方面一个重要参数就是每千人的医生比例。建国初期这个数字只有0.6-0.7，现在逐步上升到1.7左右，这这也必然意味着医疗开支占总收入的比例越来越高，即让所有人都觉得“看病越来越贵”。

既然医生的收入也要指数增长，那么在平均寿命增长导致医疗需求上升的时候，等比例的医疗开支肯定无法完全填平这个大坑（除非像当前政策这样压制医护合法收入）。有了这个结论，我们回到最初的模型，回顾一下那个貌似轻松的目标：

【这样，从个人视角看过去，如果每个人每年创造的社会财富是100元（也是我随便写的），有50块被国家或企业拿去搞投资，剩下50元用来个人消费。这50元中，又有10元用来支付医疗保险，雇佣医生、购买药品，修建医院大楼，制造救护车，只有40元用来购买其他消费品。这是一个能正常运转的社会。

……政治指标：每年必须提高0.5岁的平均年龄。】

这个指标如果是全社会的政治指标，在遇到障碍时就必须牺牲其他方面来完成。现在医疗开支占个人消费的20%，全社会总开支的10%。如果大家不愿意削减其他方面的消费，不愿意把20%的消费比例提高到25%……30%，那就只能在用于全社会投资的那50%里面打主意了。比如说，过去50%的财富用来投资，现在降低到40%，用于医疗的投资就能凭空翻一番，而不影响日常消费。

当然，人无近虑必有远忧，日常消费没有变，医疗水平提高了，必然有某些利益受到了损害。具体到这个问题，就是经济增速被压低了。如果投资回报率保持20%不变，投资率从50%降低到40%，经济增长率就从10%下降到8%。

10%和8%有什么区别？从短期内看几乎没区别。但从长期来看，医疗费用的增速也会跟着经济总量下降。但这个“长期”还是很长的。从同样的起点出发，如果采用10%经济增长、10%医疗开支比例的方案，要将近40年才能追平8%经济增长、20%医疗开支比例的方案。这个周期几乎可以和人的生命相比了，要知道40年前还是文革年代呢。所以，一旦提高医疗水平这个福利指标被上升为政治任务，政府和民众都很容易选择降低投资来换取眼前的高水平医疗服务。至于几十年后的事情……谁在乎呢？

但中等收入陷阱不会因为眼前的安逸而放过你。

所谓中等收入陷阱，掉进去的最主要原因就是搞错了福利的本质。福利是经济增长的赠品，而不是社会调控的直接目标。一旦福利增长成为不可置疑的政治目标，就会逐渐侵蚀社会的发展潜力。而经济增速越下降，民众对福利的诉求就越高，政府发福利维稳的压力也越大，最终形成恶性循环，耗尽社会的增长动力，把经济拖入停滞。

正如前面所说，医疗福利和其他福利不同，非常依赖于人力，很难因为经济的指数增长而显著提升。所以，随人均寿命提高而增长的医疗需求非常“危险”，是所有福利中最容易压低投资率的一项。中国的现状是不是如此呢？

就我的回忆，80年代末到90年代初，周围大多数老人（其实也只是60多岁）的死因往往是模糊的“吐血”、“摔坏了”、“喝酒死了”、“一口气没上来”……而不是明确的“肺癌”、“脑溢血”、“肝硬化”。到了90年代依然如此，直到21世纪，县城和乡镇上的老人才逐渐有了明确死因，乃至在去世前数年就开始知道自己的病情，有针对性的治疗或缓解。这反应的就是中国经济总量的提升，以及医疗费用占GDP比例从3%逐步上升到5.2%的过程。在这个过程中，越来越多的人得到了正规医疗的支持，人均寿命从60多岁逐步上升到70多岁。尤其是在上一届领导执政后期，随着城乡医保和新农合的全面推行，中国90%以上的家庭都敢于走进现代化医院的大门（虽然还需要一定的决心），拒绝在70岁的年纪等死。

然而，就我对周围普通中国人的观察，大多数人一方面并没有意识到医疗开支相对提升的必然性，另一方面也认为预期寿命的提升理所当然的要持续。虽然中国人均预期寿命只有70多岁，但许多有能力、有良好医保的家庭会在老人70多岁生病的时候依然不采取保守疗法，而是信心十足地动手术，做积极治疗。当然，这并不耽误他们抱怨医疗费用（自行负担的很少一部分）太高，在涌向少数大城市医院的同时，想方设法逃避医疗费用。

必须承认，这是一个伟大的人道主义进步，但人道主义如果被当成一个必须实现的政治目标，而不是经济增长的成果，就不可能持续。2010年之后的福利扩张，很大程度上脱离了实体经济增长和工业繁荣，是政府单方面推动的结果。政府的高比例补贴暂时支撑了福利，提高了医疗消费需求，却没有让民众意识到这是用之于民取之于民的负担。就在很多地方政府靠土地财政支撑福利开支的同时，房价的上涨也饱受诟病。几乎所有人都认为政府应该提供更多的福利，乃至完全免除普通人的医疗支出。

“土地财政”被误解了吗——基于扩张原因与福利结果的重新考察

低保、城乡医保和新农合保险全面铺开的头几年，一方面居民还没有习惯于使用自己的福利，另一方面经济形势很好，增速保持在两位数上下，足以用增长来掩盖问题。等到货币刺激政策效果逐渐退潮，房地产业和实体经济一起停滞，在过去10年间快速扩张的福利经费就逐渐滑向寅吃卯粮的境地：

经济参考网 - 医保基金支出增幅大于收入增幅

【基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向从2011年开始逐渐显现。2011全年城镇基本医疗保险基金总收入5539亿元，支出4431亿元，分别比上年增长28.6%和25.2%。收入略高于支出。2012全年城镇基本医疗保险基金总收入6939亿元，支出5544亿元，分别比上年增长25.3%和25.1%，两者基本持平。截至2013年，城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%，收入增幅开始低于支出增幅。

收支增速水平的变化必然影响基金的可持续性，对此《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。】

而这并不是最紧张的日子，因为从人均年龄和就医习惯来说，中国大多数人并没有充分利用医保系统赋予自己的福利。用我一个朋友的话说，中国的医院之所以还没有瘫痪，只能说中国老百姓还是太淳朴（无知）了。可以预计，接下来几年，中国的医保开支还会急剧上升。医保和社保基金的破产可能比预计的日期更早到来。

怎么办？

钱不够花，就要从其他地方挪过来。有人说加税，也有人说划拨国企股权，用分红填补社会福利这个大坑。但无论哪一种选择，本质上都是减少长期投资来维持福利：

山东国企改革探索：30%股权划社保

【该省将山东能源集团(Shandong Energy Group)、山东机场有限公司(Shandong Airport Ltd)以及山东盐业集团(Shandong Salt)三家国企30%的股权——总价值33亿元人民币（合5.32亿美元）——划转到了省社保基金。省政府表示，最终将计划对所有471家省属国企进行类似的股权划拨。】

这样的手段作为暂时的调控可以考虑，如果成为长期国策……中等收入陷阱在向我们招手。实际上，考虑到医疗保险和退休金的双重黑洞，可以说中国已经一只脚踏进中等收入陷阱了。

我们再回到最初的模型：

【一个最简单的模型：忽视退休问题，忽视贫富差距，忽视每个人健康程度的差异，忽视教育和抚养开支，也不考虑医疗开支随年龄而变动。假设社会拿出10%的财富（我随便定的）来承担医疗成本，然后达到了平均年龄是60岁的成就（也是随便定的）。同时社会还拿出50%的财富去搞投资，换取一个10%的经济增长率。】

我们前面的讨论仅仅考虑了医疗开支随年龄而变动的问题，就已经模拟了现在的医保危机。解释了第一则新闻的背景：整合城乡居民医保 适当提高个人缴费比例 。但现实生活中还有退休问题。从全社会的角度考虑，60岁退休，不再参与财富生产，这意味着之后的医保投入只有投入没有“回报”。老人身体健康，对亲人来说当然是个慰藉，对全社会来说却是一个有进无出的财务“黑洞”。

更要命的是，退休医保开支具有“自我提升”的性质。用我一个朋友的话说：“许多福利给一次就够了，唯独花在退休医保上的每一块钱，都在为将来制造更大的开支”——延长退休者的寿命意味着付出更多的退休金，付出更多的医疗开支。就算用医疗手段根除了某项疾病，减少了眼下的护理开支，自然规律也一定会在10年后或更久的未来重新把类似的开支带回来。所以，一旦把退休问题引入我们的模型，问题只会更严重。所以我们看到了财政部长新年伊始的的另一个表态：楼继伟透露退休人员参加医保或缴费。

当然，我完全能想象普通中国人对政府此举的愤怒心态。两则新闻下面的网友表态是这样的：

整合城乡居民医保 适当提高个人缴费比例

退休人员参加医保或缴费

国家控制财政支出，避免滑入中等收入陷阱的局部政策调整为何会遇到如此之大的阻力？这不能简单地归咎为网友短视、自私。毕竟寿命的延长也意味着他们50年后还会生活在这个国家，没理由他们会希望长期的经济增长减速。为了解释这个问题，我必须引入前面那个模型中忽视的另一个参数：贫富差距。

【忽视退休问题，忽视贫富差距，忽视每个人健康程度的差异，忽视教育和抚养开支，也不考虑医疗开支随年龄而变动。假设社会拿出10%的财富（我随便定的）来承担医疗成本，然后达到了平均年龄是60岁的成就（也是随便定的）。同时社会还拿出50%的财富去搞投资，换取一个10%的经济增长率】

在一个贫富差距很低，政府廉洁高效、公民参政路线清晰的社会里。社会保险的功能仅限于平摊风险和储蓄。每个人都可能遇到重大疾病，每个人都会衰老，所以我们平时就要存起一些财富用于全社会投资，需要时再取出。即社保本质上是每个人自己的钱，只是在时间和概率上出现了转移。在这种情况下，人均寿命越长，普通人会越理智地考虑社保政策，支持全社会的长期投资。不会随便要求提高眼前的福利标准。至少政府可以通过解释和科普来避免政策遭到全面抵制。

但是，如果贫富差距明显，统一的国家社保和医疗保险就将同时具备“劫富济贫”的作用。一方面社保会通过税收从企业和国家获得支持，另一方面社保对于富人和穷人的性价比完全不一样。富人缴纳5倍的社保，获得的回报可能只有穷人的2-3倍。在这种情况下，占人口大多数的平民会认为削减福利是给富人减负，给穷人增压，从而激烈反对任何降低社保（包括医保）标准的政策。政府为了避免政治动荡，或是减少换届风险，只能年年调高社保标准，直到财政崩溃。欧洲经济停滞，希腊、委内瑞拉国家破产，都是类似的原因，中国的情况如何呢？

报告称中国顶端1%的家庭占有全国三分之一的财产

【近30年来，中国居民收入基尼系数从80年代初的0.3左右上升到现在的0.45以上。而据PS2012资料估算，2012年，全国居民收入基尼系数约为0.49，大大超出0.4的警戒线。财产不平等的程度更加严重。估算结果显示，中国家庭财产基尼系数从1995年的0.45扩大到2012年的0.73。顶端1%的家庭占有全国约三分之一的财产，底端25%的家庭拥有的财产总量仅在1%左右。】

这就是新的社保政策招来一片骂声的原因。

进一步说，贫富差距大、政府腐败，意味着平民不信任富人和政府主导的投资，不相信这些投资会在长期改善全社会的福利。虽然大多数富人的财富的确被用用于投资而不是奢侈消费，虽然政府也的确能把大多数税款用于修建基础设施，但从平民的视角看来，富人的奢侈消费、官员的腐败和特权都说明他们投资的的不可信。与其让他们积攒财富进行投资，还不如眼下就尽可能多切分一些社会财富发福利。再加上中国并没有非常清晰的参政路线，官方文宣机构水平极其低下，平民根本不会相信政府和企业说的“长期发展战略”，只会对眼下增加福利感兴趣。

这就是中国可持续发展的最主要障碍。无论你对平等和效率的关系怎么看，眼前的事实已经证明，没有平等就无法通过激进政策来提高效率；无论你认为是否有必要让平民参与政治讨论，政府和平民之间的疏离感已经在消耗国家的潜力了。当然我不是说大锅饭最好，民粹主义万岁，但中国唯一的选择是在21世纪重建新型的平等社会结构，以及更清晰、更合理的平民参政体制。否则现代化之路一定会和大多数资本主义国家一样，通往一个貌似温馨的中等收入陷阱。

放下中国当前的问题不谈，如果没有这些政治性障碍，社保政策可以做出怎样的调整呢？作为一个财政学的外行，让我批判一下现行政策还凑合，让我提方案……我只能说几条直观的看法。

首先，延迟退休势在必行。随着人均寿命的增长，随着平均教育年限的增加，60岁退休可能意味着劳动时间在整个寿命中低于一半。既然劳动是财富的最终来源，那么锁定退休年龄反而是破坏了人类社会的旧规则——人生的主要任务是劳动。所以，可以根据财政测算，设定一个人均寿命和退休年龄之间的公式，每当人均寿命增加，就按照一定比例延后退休年龄。当然，为了增加选择自由，也不妨采取弹性退休年龄，即在一定年龄后，越晚退休拿到的退休金比例越高，从而鼓励有劳动能力的人积极创造财富。

其次，医保也可以采取弹性政策，在提高个人自付比例的同时，让不同的人购买不同层次的保险。毕竟不同的人对人生的态度可能大相径庭，有人认为年轻时自在一些很值得，有人觉得寿命长一些更重要。有的人可能希望用余生换一次浪漫的旅游，有的人或许愿意在养老院的走廊里聊天到90岁。如果采取统一的医保政策，在同一个基金下提供卫生服务，很可能会导致一部分人非自愿地补贴另外一些人，也不利于公平和效率。所以，不妨在提供托底政府医保的同时，提供多种医保套餐供选择。用市场规律来控制医保的无限制增长。

本次国务院提出的医保改革意见在建议增加个人缴费额的同时，也提到了引入多种商业保险：

国务院发文：整合城乡居民医保 适当提高个人缴费比例

【统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。】

当然，我觉得完全可以由国有公司提供多种商业保险。

不过，在提供更多医保选择的同时，对医疗市场本身倒要加强管制。因为这是一个不透明的市场，购买者并不知道自己要买什么东西（这一点和菜市场完全不同），更无法分辨各种产品的质量。给予患者太多的自由，必然会导致少数大医院爆满，普通医院无人问津；给予医院和医生太多的自由，势必会出现过度消费和强买强卖。为了避免赵本山卖拐成为医疗市场的典型案例，应该对医疗广告、医药代表、患者的就医意愿给予行政管制，成立专门的政府医疗中介以审查所有医疗交易。现在这种少数主任级医生年入数百万（源于医药代表），大多数普通医生拿低工资苦捱岁月的现象必须得到有效制止。

还有，现在中国负责全民健身工作的机构是国家体育总局，负责卫生工作的是卫生部，但实际上，这本来是同一份工作才对。全民健身意味着给国家，给医保基金省钱，与之相比，商业体育的少许利润根本就是九牛一毛。群众体育工作和卫生工作拆分进行，结果就是体育界醉心于商业体育，鼓励十万个需要锻炼的人坐着看，22个需要休息的人拼命跑（还没跑好）；而卫生部门只在医院上下功夫，潜意识里觉得患者（用户）多了是好事儿。或许可以把两个部门合二为一，甚至让医保基金的管理方负责全民健身运动，举办基层体育竞赛，为优胜者减免保险费来鼓励全民健身。由于大多数需要锻炼的人正处于工作年龄，全民健身的意义可不仅仅限于节约医保开支。

医疗技术的发展也必须优先考虑全社会角度的“开源节流”，优先发展那些能提高劳动能力、增加残疾人工作机会的技术。那些仅仅能延长生命，不能增加全社会劳动力供应的技术，那些罕见病的治疗技术固然也有用，但在政府补贴的排行榜上必须靠后站。否则早晚政府会掏不出任何钱补贴卫生部门。

最后，也是最重要的一点，就是尽快用新技术分担医生的工作。正如前面所说，只要不改变诊断依然靠经验，治疗靠双手的手工劳作现状，医疗福利增长将永远滞后于其他福利。必须用专家系统减轻专家的脑力劳动，用精密器械减少外科医生的培训时间，用机器人替代护士，才能让医疗服务像其他行业那样跟上经济的指数增长。从根本上解决医保相对短板的问题。当然，这依赖于整个社会的经济-技术进步，不是医疗部门能独立作出的产业升级。同时患者也必须在心理上接受新技术，相信科学而不是“传统”，才能培育出卫生部门的产业革命。

回过头来看前面的几个观点，貌似和新自由主义的观点相当重合。比如说弹性退休金制度、自由选择医保不搞一刀切、增加个人的医保缴费比例，都的确和新自由主义有类似之处。但根本的区别在于，我认为实施这些激烈改革的前提是大幅减少贫富差距，消灭或减少阶级矛盾，然后才可以考虑为公民提供选择自由、促进全社会效率的问题。新自由主义鼓吹自由选择却忽视了平等前提，这既是我和他们的差异，也是大多数资本主义国家落入社保陷阱的重要原因。

可能还会有人质疑我上述观点的道德性，比如驱使60岁以上的老人劳动，比如说减少对罕见病的国家补贴，提高社保个人缴费额度等等。但道德本来就不是为一个变化的世界设计的，许多道德的形成时期和今天的现实大相径庭，与其等着这些“道德”拖垮社会保险体系文明沦丧，不如我们早点修订一下这些所谓的道德原则。

比如说，大多数古代民族固然不依赖老人的劳动，但自古以来，也从未有过今天这种十亿人可以活到七八十岁的太平盛世，没有60岁老人普遍行动自如的社会健康水准。如果把生命的最后七分之一算作老年，60岁的健康人本来也只能算中年人，当然应该参加劳动去创造财富，促进社会发展和医疗技术进步，把“老年”的标准进一步向后推。既然大多数人类活到原始人的几倍寿命已经打破了“自然状态”，就不要指望我们可以通过因循守旧过的更好。一定要说有什么不变规则的话，就是“天道酬勤”——崇拜劳动永远不会错。

任冲昊 2016年1月13日

https://www.zhihu.com/question/39406190/answer/81528928

在谈论问题之前，首先要问问自己属于哪个阶级，然后才能选择正确的立场。千万不要忘记以下这句话：

由于国内的因素和国际的影响，阶级斗争还在一定范围内长期存在，在某种条件下还有可能激化

在政府没有实行紧缩政策，各项财政支出仍在上升的情况下，结构性减税意味着普遍性增税，对一部分人群减税意味着对其他所有人增税来补贴这部分人。即使是在纳税的货币数量上看似没有增加，最后也一定是通过扩大财政赤字的形式从所有人兜里把钱掏出来。

前段时间的财政工作会议就是这么定调的。

财政部12月28日表示，12月28日，全国财政工作会议在北京召开。

财政部部长楼继伟在会上强调，按照中央经济工作会议部署，2016年及今后一个时期，要继续实施积极的财政政策并加大力度。主要体现在：阶段性提高赤字率，扩大赤字规模，相应增加国债发行规模，合理确定地方政府新增债务限额；进一步实施减税降费政策，坚决遏制各种乱收费，坚决不收“过头税”，给企业和市场主体留有更多可用资金；加大统筹财政资金和盘活存量资金力度，把资金用在“刀刃”上；调整优化支出结构，压缩“三公”经费等一般性支出，按可持续、保基本原则安排好民生支出。

在结构性减税的具体操作上，主要表现为以“双创”的名义，对研发费用加计扣除。这看似鼓励科技进步，但在具体操作上，完全是考验会计师功底和官商关系。各地在科研用地上违规变更用途、违规调整容积率进行房地产商业开发，已经是司空见惯的一个行业潜规则。大块土地尚且如此明目张胆，在账目上做点小动作，将其他成本以研发名义加计扣除，几乎就是官方为企业打开的减税之门。所谓“双创”，反而更像是减税的一个名义罢了。

国务院再推结构性减税 研发费扣除第二次扩围

除了在税收上减免企业所得税，对企业，或者更本质的说，即对作为企业所有者的资产阶级而言，另一项减免是降低社保缴费率。在中央经济工作会议公报里面，明确提出：

要降低社会保险费，研究精简归并“五险一金”。

这一决策，其实要追溯到更早，早在2012年，人社部就抛出了中国社保费率世界第13的言论：

人社部社保中心负责人答记者问时指出，经有关方面对世界上173个国家社会保险费率统计，目前中国单位和个人缴纳五项社会保险费率之和为40%左右，在列出统计数据的国家中居第13位。中国五项社会保险费率中，主要是养老保险费率偏高。

然而，中国劳动者的平均工资水平在世界范围内都是非常低的，例如根据国际劳工组织对72个国家的统计，中国的平均工资水平只排在57位。你用这个非常低的工资水平做分母，算出来的缴费率排名世界第13位根本就是毫无意义的事情。

在缴纳的社会保险费中，最高的是养老保险和医疗保险，单位大约缴纳工资总额的30%，个人缴纳10%。降低社会保险费，和结构性减税一样，也是给作为企业所有者的资产阶级让利。社保的资金压力摆在这里，老龄化的大趋势摆在这里，养老和医疗的负担摆在这里，降低资产阶级的缴费份额，那么为了填补缺口，只能掉过头来打其他人的主意。于是就提出让退休人员缴纳医保、提高城乡医保个人缴费比例、提高城乡医保政府补助标准等一系列举措，另外还积极谋划将国企资产划拨社保。

暂时看，劳动者个人似乎少缴了10%，但是企业所有者减免的更多，减了30%。更重要的是，各回各家各找各妈，企业老板在比例上减免的大头，在总量上更是从每个雇佣的劳动者上减免了大笔开销。减免了那么多钱，他最多只有两对爹妈要养。而劳动者回到家里，发现自己也有两对爹妈要养。本来是从自己的10%和老板的30%里一起缴费进公账，自己的爹妈和老板的爹妈一起吃社保，现在反过来，自己的爹妈退休了还要缴纳医保。那无非就是，有钱的爹妈把本应留给子女的一部分钱拿去缴费，没钱的爹妈更是只能伸手找子女要钱，省下的这10%不仅早晚要收回去，原本由老板负担的30%，最后还是要自己去交。

此外，政府补助、国企划拨，最后不还是普通劳动者交钱？政府的税收，前面说了，企业所得税减了，那要增加补助，怎么来？国企的钱从哪里赚？零和游戏中，资产阶级所得的，就是无产阶级所失去的。这是显而易见的事情。

其实在此前，工伤和生育保险费率已经下降了，不过这两者在社保中占的份额并不大，只是投石问路，是个毛毛雨。但投石问路的效果非常好。一般来说，在西方国家或者是东方的韩国，哪个政府胆敢打社保的主意，敢降低社保缴费率，变相削减劳工福利，是免不了一场动荡的。但是在中国，很平静啊，很多人还觉得这是好事啊。甚至敢嘲笑希腊这样的发达国家了，还真以为人家是搞福利搞破产的。

于是，财政部就趁势提出一个口号，叫做“防止高福利倾向”。你想想看，中国这样一个国家，居然开始操心“高福利倾向”了，这是怎样一种精神？连《劳动合同法》这种明文的法律都不能贯彻落实，许多工人连工资都拿不到手，居然操心“高福利倾向”了，而最操心“高福利倾向”的，偏偏就是这个社会中福利最高的那一批人。

反高福利的楼继伟思想，全面体现在他的文章《建立更加公平更可持续的社会保障制度》，发表在人民日报上。

建立更加公平更可持续的社会保障制度

这篇文章明确提出：

要防止脱离经济社会发展和社会结构的实际情况，超出财政承受能力，以拔苗助长的方式推进社会保障制度建设和提高保障待遇水平，避免重蹈一些国家陷入“高福利陷阱”的覆辙。

然后又提出：

适度均衡责任分担，市场机制能够提供的保障职能，政府不要越俎代庖；该由个人和单位承担的社会保障责任，政府不要大包大揽，防止责任过度向政府集中，实际上是让全体纳税人担责。建立健全多层次保障体系，以社会救助为托底层，社会保险为主体层，社会慈善、企业年金、职业年金和商业保险为补充层，加强各层次之间的衔接。适时适当降低社会保险费率，为补充保险留出发展空间。

大力推进政府购买服务和政府与社会资本合作，积极引导社会力量和社会资本参与提供养老、医疗卫生、社会救助等服务。

简单说，思路就是，降低社保，提高商保。一方面向实体经济中的资本家让利，另一方面为金融资本家提供更多的商业机会。你看，这不是双赢么，对吧。人家很清楚自己属于谁，代表谁，而你们不清楚。

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下面来说一说马前卒的答案存在什么问题。

我们看他立论的出发点：

这样，从个人视角看过去，如果每个人每年创造的社会财富是100元（算着方便），有50块被国家或企业拿去搞投资，剩下50元用来个人消费。这50元中，又有10元用来支付医疗保险，雇佣医生、购买药品，修建医院大楼，制造救护车，只有40元用来购买其他消费品。这是一个能正常运转的社会。

每年每人50元的投资。如果我们假设投资回报率是20%（一个产业升级很快的社会），那么第二年的社会财富生产就是110元，全社会的经济增长率是10%。在没有贫富差距的社会中，这意味着第二年的人均消费是55元，其中11元用于支付医疗保险。即医疗开支也增加了10%。

这里面所谓的“被国家或企业拿去搞投资”，指的无非是剩余价值罢了。特别是所谓的“企业”，自然是企业所有人所拥有的企业，实际上就是资本家罢了。他的推算看起来很美好啊，今年产值是100块，工人阶级拿50，资产阶级拿50。工人阶级把50块钱吃光了，不要紧啊，不吃不喝的资产阶级早就想到了，他们把这50块种到地里，明年就有了60块，多出来的10块钱，工人阶级额外分5块，资产阶级额外分5块，两个阶级好基友，一被子，共同富裕乐开怀啊。然后工人阶级又把55块钱吃光了，不要紧，不吃不喝的资产阶级又想到了，他们把这55块钱种到地里，明年就有了66块钱，这样多出来的11块钱，工人阶级额外分5块五毛钱，资产阶级额外分5块五毛钱，于是每个阶级都有了60块5毛钱……

这种思维怎么在哪里见过呢？没错，就是《活着》里面的一段话：

福贵：有庆爱吃饺子吗？

有庆：爱吃！

福贵：爱吃肉吗？

有庆：爱吃！

福贵：那就好，

有庆要是听爹的话呀，

咱们的日子就越来越好。

你看啊，

咱们家现在也就是一只小鸡，

鸡养大了就变成了鹅，

鹅养大了就变成了羊，

羊再养大了，

就变成了牛啦，

牛以后就是共产主义啦，

就天天吃饺子，

天天吃肉啦！

当然，楼继伟和马前卒一算，为什么明年要给工人发55块钱呢？如果把多出来的60块钱全部种到地里，明年不就有72块了么，后年不就有86.4块钱了么，对吧。鸡养大了直接变成羊，不就跑步进入共产主义了么？就天天吃饺子，天天吃肉啦。于是，自然就要压低社会福利水平了。这就是为什么一个左派，在社会福利水平很低的国家里，喊着要压福利去避免中等收入陷阱。

但实际上，这个社会不是这样子的。这里的问题在于，他把每年生产的商品笼统的说成是“社会财富”，而没有去考虑价值实现的问题。按照马克思的说法，商品的变现过程是一个“惊险的跳跃”，如果商品卖不出去，那么这个跳跃就没有实现，积压在仓库里的商品是毫无意义的。

所以，他们算的很美好啊，后年不是有86.4块钱了么？我就问一句，你有那么多商品，你卖给谁？你以为你这86.4块钱是有庆家的鸡鹅羊牛，实际上这86.4块钱，是按照前年价格计算价值那么多的河北钢铁、山西煤炭。你就给工人发50块钱，你还指望他们买光你的86.4块钱？经济危机就是这么来的。

反过来讲，给穷人搞医保，就会影响投资吗？投资和消费从来都不是被完全割裂开的。消费反过来会拉动投资的。多发5块钱的医保，就会产生5块钱的医疗市场需求，反过来会带来医疗领域投资，与钢铁大跃进不同，这部分投资是有市场需求支撑的，没有泡沫，是稳的，依靠这样的需求侧拉动，市场经济才有长期稳定健康发展的可能性。从另一个角度看，发展经济的目的，就是为了让人民群众过上更美好的生活，偏离了最终目的去追逐数字上的增长，最终一定就是泡沫经济。

马前卒思来想去，最后把锅又甩回给了工人阶级，琢磨了半天琢磨出了全民健身。想的很好啊，咱们工人阶级就要好好锻炼身体，不给国家添负担。但是很遗憾，按他的思路去搞，最后全民健身一定没指望。

他们的共同主张是要压社保缴费率。原本的社保模式是企业，也就是资产阶级出大头，在职工人出小头。现在压低缴费率，看似资产阶级和工人阶级双赢了，大家都少交钱了。但实际上，社会上的老人仍然存在，如果把社保压低了，那么老人养老、看病等负担，只能是谁的爹妈谁抱走。一个三四十岁的社会中坚的青壮年，上面一般来说有4个老人要照顾，这个生活压力多大？然后，你跑过去跟人说：你应该去附近的健身房办张健身卡啊，平时就该多运动，咱们工人阶级就要好好锻炼身体，不给国家添负担。

你这个马前卒位置站的真好。

https://www.zhihu.com/question/39406190/answer/81523129

重贴继续反对马前卒的答案，以下说明该答案的问题：

1. 该回答中模糊的"社会财富"，没有说清楚所谓“社会财富”是什么，按照文中只能理解为GDP。将投资与消费割裂开来，没有基本的经济循环概念。

2. 该回答认为提高医保水平将会导致经济增速放缓，没有任何证据表明这一点（请提供学术理论依据，个人的民科理论不算谢谢）。相反，提高普通人在医疗、教育、住房三个方面的安全感，很可能有利于促进个人消费，从而拉动经济长期稳定增长。

3. 当前中国正面临多年投资拉动带来的产能过剩危机，该回答却继续鼓吹提高投资比例，这非常荒谬。

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区别左与右的一个标准是对于经济问题的认知，历史证明经济周期确实存在，然而问题在于你如何分析经济危机的原因。

美国共和党红脖子们认为，经济危机的原因是政府监管太多，企业赋税太重，所以要减税。最好是资本家零社会责任，从供给测改革，只要创造出新供给，就自然会有足够的需求容纳。其理论依据最根本的自然是萨伊定律。

而左翼认为，经济危机的根本原因在于需求和供给之间的不平衡。凯恩斯主义者将其视为暂时性的，然而新凯恩斯主义者和马克思主义者走的更远，他们认为投资和消费的不平衡是由资本主义内生机制决定的，因此无法避免。然而不论是民主党还是工党，其思路都是一致的的。提高全民福利水平，是增加全民消费能力的一个方法。特别是住房，教育，医疗三块，如果普通民众能够在这三项开支大头上获得安全感，他们自然会乐意主动消费。

那么现在来看看中国的问题是什么？中国的福利水平是否很高，是否已经福利国家的以致于让马前卒和楼继伟产生“养懒汉”的担忧了？恐怕并不见得。朱镕基改革有功有过，但其遗留的教育，住房，医疗三座大山一直压在中国老百姓身上，这就是中国经济多年以来消费占比一直低下的主要原因。

现在中国走到了L字型萧条的前夜，我们看到钢铁，煤矿，水泥，等等产业全面过剩，一次经典的马克思主义危机正在袭来。而马前卒先生为我们开出的药方居然是继续投资驱动，而不是社会改革，促进居民消费，你告诉我说这是所谓“左翼”？

马前卒先生的文章每次都写的很长，阅读过程中总是必须停下来去分析他的逻辑跳跃，其中充满逻辑混乱和错误，如果你不仔细思考很容易陷入陷阱。这里没有时间去一一分析，只想指明他的几个核心论点：主张投资驱动，反对福利社会，主张加大个人社保比例，减少企业负担，主张商业社保。等等，这些主张怎么听起来有点像美国保守主义右派，比如说里根？

在他貌似画了一张“平等”的无法落实的大饼的同时，他告诉我们：超过60岁你的身体机能就已经老化了，可以去死了，否则国家承担不起你的医保费用。对于医疗问题，他告诉我们，你们去锻炼吧，去在北京的雾霾重奔跑吧，工人阶级的身体健康要靠自己哦。

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实际上延迟退休年龄，提高医保个人缴费比例，这一系列新闻反应了党国的思路是一以贯之的。这就是一个为资本家减负，为党国甩包袱的行为而已，不用整那么长的文章来洗地。

反对 @马前卒的答案

按照他在资本主义社会经济危机是否存在必然性规律，马克思是否错判了资本主义制度？ - 马克思主义 问题下的答案来说：

这咋一看是好事，有钱人不消费，多好啊，为社会节约资源。实际上不少帮闲就是这么论证资本主义的合理性的。他们说穷生奸计，富长良心，有钱人只是替大家看着社会资产而已，不会糟蹋多少。就算糟蹋了也是合理的报酬。但是，这和第一点放在一起看，问题就出来了。利润集中在少数人手里，工资分配在大多数人手里。工资基本都花掉了，但利润大部分没有被花出去，势必造成这样的局面：商品售价>老板的消费+工人的消费。商品不可能在这个体系内都卖出去。

说明资本主义经济危机的本质是产能过剩。

然而产能过剩离我们有多远呢？我随意百度了一下新闻：

产能过剩离我们并不远——可以说上到中央，下到P民，时时在提。

那么怎样避免，或者说减少产能过剩的危害呢？在这个问题为什么苏联没能够和平演变美国？ - 资本主义 下， @马前卒 同样给出了答案：

因为美国统治集团对美国搞了不止一次和平演变，以至于苏联想演变也排不上队。和平演变这种事只有抢着自己干，才能避免别人来干。20世纪的美国统治集团还在上升期，很善于自我调整，撕传统资本主义的皮比共产国际还狠，抽自由主义的脸比斯大林更简单粗暴，绝不会像当前某些自由主义者那样，从大脑到末梢神经只记得“私有化”、“市场”、“自由”几个词。

也就是说，得走社会主义那一套。也就是说，国家起来作为再分配者，把资本家的利润收集起来，分配给大众。换句话说，发福利。

而有了福利，有了对寿命和收入的乐观预期，人数最多的人才能有钱消费。才能推动再生产。

之前中国经济的外贸依存度很高，所以在国内卖不出去的外国人消费了。而现在外国人带不动了，投资出来一个产能过剩，还能继续投资么？

而消费是基于每个人实际手里拿到的钱的。要提高消费，提高福利、增加工资让人们敢花钱才是正经。

本来自从苏联解体之后，资本家发给工人的钱也是越来越少了。也就是说，整个世界由于没有了苏联的外因，福利基本上停留在90年代的水平。这也是 @马前卒 给出来的一个结论。

那么，减少福利，到底是利了谁的好？

我觉得我的思路都是按照 @马前卒 之前的答案来的，但是为什么推出来一个跟他完全相反的结论？反而和 @玄不救非氪不改命 一样。

有人会问：“少缴的钱我拿来投资，不会比交在医保里赚吗？”对于这个问题， @马前卒 的另一篇答案：穷人需要为自身的贫穷负多大责任？ - 马前卒的回答 给出了回答。就统计意义上而言，每个人向上脱离自己的阶层都非常难。所以减少医保只是给我们每个人增加了负担而已。

人的寿命在无限延长，而能够治愈的毛病越来越多，医保负担不起是自然的结果。

另一方面，医生看病还是17世纪手工业者一样，靠手艺吃饭， 唯一多的，就是现代化检测手段。

而那些检测手段，莫名其妙地昂贵无比，很多化验， 指标变化可能跨越6个数量级，检测手段可能只有5%的误差。很明显，这些检测是过分了。

据我了解，绝大部分检测，只要愿意控制，都可以在2块钱人民币以内实现。CT，核磁共振这类设备，真的按照10万台规模订购，价格也就几万几十万就行了，彩色超声波，也就3千以内， 而且性能基本没有下降。

换句话说，把医生规模扩大10倍，把设备用10倍规模降下价格，完全可以实现新时代的全民医疗。

对于花费大部分医疗经费的常见慢性病，开发一个标准的精准医疗治疗模板，低成本高效地解决问题。

如此面点结合，老有所养，老有所医就无忧了。

应该还是有相当大的投资空间的。还有一个问题，我们这些准基础和基础设施的明面和隐含消费者价格应该是高于西方国家的，导致好像有些过剩。资金上如果坚持市场化的资金来源，肯定会相对有利于食利者，但如果就靠税收，把边际消费倾向高的人的收入征税，就会好一些。

医疗相关的开支已经占到了政府开支的40%。

经过统计，百分之三四的病人花掉了百分之七八十的经费。当然以老人为主。加上其他各种福利，已经明显看出没有可持续性。曾经有个调查，问儿童福利（特别时六岁以下）和老人福利应该那个优先，老年人占多数的回答：孩子们还有的是时间。

就是医生们也很冷血无情，有时也能理解，有的医生没治好过一个病人，就是无奈地延长生命。有的医生甚至拒绝治好的病人捐款：您不用捐钱了，您的那些钱帮不了什么人，只不过是浪费到血液透析那里了。

经常有在报纸上，指责政府的，一般都是跑美国去治疗了，欠了一屁股债务，第二期人家不给治了。看过之后，觉得美国人真的很厉害，真像中国江湖郎中啥病都治的感觉，就是收费太猛。

其次常见的就是举着个药瓶：有这个药，我就能活，没这个我就得死。现在我没钱了，就剩四十天的药了，政府冷血，不给我买。

再就是生了个残疾病孩子，您们产捡都查出来，明知道会搞到家徒四壁，干嘛要生？上帝的恩赐，那就该上帝负责。自闭症那就太LOW了，新闻都不爆了，就前面那个，也就小地方调频电台说说罢了。

至于医疗系统，更别提了。我嫌麻烦，六年没看过家庭医生，我那个家庭医生见了我非常怀疑：你真是我的病人？

太太倒是小病不断，旧病缠绵，有一回怀疑血管堵了，给家庭医生直接电话，分赴：看急诊去吧。等了六个小时，看上了。好在没事，要真是，也就撂那里了。

有些老太太原先图救护车免费，闷了看病，专打急救车，后来救护车也没急病也收费了。

马平这段说话真的很伤人，但是的确是实话。

现在医疗条件确实比以前好多了，尽管自己承担的也不少。但是在人们内心深处感到的是；一般老百姓，退休的都和某个群体 有太大的差距。在岗有差距，离岗了还有差距。

任何地方，任何人只要眼睛不闭起来，都可以看见，从统计角度来说少部分人用了多数医保。

但是这不是问题的本质。因为同样从统计角度来说每年只有极少数人会死， 难道剩下的人都能永生？

马前卒没有说的是，我们每个人都是少数人， 或者会有一天成为少数人。

自从马前卒被体制内招安以来，他的文章越来越为官方分忧，也间接为资本分忧了。知识分子的软弱性在马督工的身上淋漓尽致地体现出来。

一是建立集中性分析检测和影像中心，数据通用，电子病历。

二是历史医学经验和诉讼原因，一系列常见病，甚至重病在同一医科大学模式培养出来的医生中间已经形成治疗模版。福建莆田，小学毕业都敢穿上白大褂，也敢给人治病，从某种意义上已经证明了这一点。

三医生规模不能在增加了，超过千分之三的人口比例，那就麻烦了。

我赞同一个观点，解决办法只有机器人大规模使用，类似IBM的医疗系统上线，加上强力政府推动才会解决医疗这个问题。

这也意味着，除去小部分手工业模式的高端医生外，大批医生护士失业。医疗系统精准冷酷无情，医闹都没有医生可打。

之所以大家都接受不了，就在于这里。

不说您老大哥了，我没有多少年了。

至于您说软弱性，他都说到这个份了，对比一下，不能不承认，小马比我们都坚强。

另外，我打算提拔他一下，让他升官。

欲知后事，请看创世文学小说《胜境》，觉得好，请推荐。

降低成本是触及灵魂的，一切不触及灵魂的改革都是耍流氓而已。

我提倡治疗模版不是现在那种由几家药厂倡导的所谓共识。 现在的慢性病治疗，基本上近似开路，都是开药，先吃1个月，再看效果，不行再调整，反馈环松散，而且基本上所有的慢性病都看不好，病人终身带病，药厂其实也不希望把那些病真的看好。

大部分小分子药，服用后20分钟就可以发挥作用，就有一些先行指标可以观察效果，不行的话可以马上更换，增减剂量。

以这种紧密检测为基础的， 实时调整用药和剂量为手段的才能够称得上精准治疗。以癌症为例，采用大剂量化疗，多种药物轮换或并用，每天一次核磁共振检查病灶，很容易知道那种药物对某个病人最有效且副作用最低。现在的那种一个月测一次核磁共振，西方预约核磁共振就要3个月甚至6个月的治疗简直就是笑话，大部分癌症病人都是被治死的。

紧密检测，实时观察，调整都需要极低成本的检测手段，大量的医生护士。但真的能够实现了，广大人民群众的生活健康大幅提高，医生护士的职位需求大增，唯一的伤害是资本， 过去滥用药赚钱的好日子没有了， 过去靠高价仪器宰人的便利没有了。

我们无产者失去的仅仅是锁链， 得到的是全世界，当然包括自己的健康。

所以我继续挥棒打击！

首先立稳脚跟，同意部分观点，我也承认有现代的太医院药方。紧密检测有用。

其余的，你是胡扯，谁说大部分20分钟就起效了，你要说静脉注射，我还不好说啥。

癌症治疗能延长生命，但没有治疗意义。

人工成本是医疗最大成本，只有出现医生护士大批失业，才说明你说的工业化成功。

我还是老观点，把医生护士都毙了，老天爷决定，那才是王道！

新药都要公布药动力学参数，基本上小分子药口服几分钟就能初步吸收，20分钟到1小时到达最高浓度。

以著名的威尔刚，伟哥为例，起效就很快，大概10分钟左右起效，手头没有数据， 回头补上， 回答得太快嫌疑洗不清。

用我的紧密回路精准医疗的方法，大部分癌症都是可以痊愈的。