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主题:【原创】海军笑话——新兵蛋子闯祸记 -- 潮起潮落

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家园 说几起带血不带血的教训 (2)

很多事故,往往不是由什么重大的错误引起。而是由一连串莫名其妙的小小疏漏“堆积”而成。事后想想,似乎有种宿命感。再往深处想,却又不是这样,归根到底,是由于很多人会在很多点上稍稍越线了那么微不足道的一点点。所谓“千里长堤,毁于蚁穴”,此之谓也。

下面这起就是:

这天中班,大概6点钟的样子,食堂来送饭——电厂一线的三餐都是由食堂送到岗位的。平常送饭时间是在五点三十左右,今天晚了很多。三号炉的司炉大概是很饿了,见饭送来,骂骂咧咧地走出集控室去拿饭拿菜。此时本起事故决定性的人物三号炉副司炉从外面走进来,走到仪表台前观察,发现气包水位低,就将补水门打开。一回头见晚饭送来了,就往一、二号炉控制室走,这个副司炉是今天临时从一号炉抽过来的,他的碗筷羹匙之类还有他自己带的菜还在那边,他就在那边吃他的晚饭。可他疏忽了一件非常重要的事:他操作了补水门,气包正在补水,却忘记告诉司炉。

这边二号机的司机也在吃饭。发现主汽温度低报警,他习惯性地打机炉联系信号,提示温度低。然后继续吃晚饭。这个机炉联系信号是发往一、二号炉控制室的,三号炉控制室在远处的机炉集控室内,是收不到这个信号的。因为平常都是一、二号炉单带或并带一、二号机,他这个动作是习惯成自然的反应。他偏偏忘记,今天是三号炉通过主汽母管给他供气。这样,他实际上没有提示到他该提示的人,而一、二号炉是停炉状态,那边的人只会以为他按错了,不会在意。机会被白白浪费。

三号炉的司炉也发现汽温在下来,但只进行了一般的操作,他没意识到问题所在,不知道这个温度低的原因是汽包补水补过头造成的。这也不奇怪,他料不到就出去拿饭这一分钟时间内,就有人动了设备。

这个温度低报警,是常常会发生的,本来没什么大不了,报警了也并非说温度就马上是不可接受的了。要在平时,“让温度低一会儿”也是正常的。但前提是加强监视,及时应对。可这位司炉吃饭吃得过分专心,疏于监盘。报警灯还亮着没有恢复,声光报警信号就不会再报第二次。于是实际上处于失控状态。等到二号机司机终于想到这是三号炉在带二号机,把电话打过去时,这司炉一看表盘顿时慌了神,因为这时的温度已经低了能有几十度了。他诧异得反复嘟囔“怎么回事”?背后四号炉的司炉和两个司机见势不妙都跑去看,这才有人发现那个补水开关有开度。

对于汽机来说,这本来已经是非常危急的关头了,水冲击可能已经发生或者至少随时都会发生。按理说应当立即通知电气解列、停机。可这个当班司机却还在死板地等待值长命令。结果可想而知。

这个事故由一连串的阴差阳错堆积起来,终于变成一起损失巨大的事故。几个受到处理的人都觉得自己命不好才会摊上这事。这不过是在文过饰非,推脱责任而已。

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