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主题:【文摘】胶济线惨剧原因 — 很全很内幕 -- 蜡笔小新

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      • 家园 百分之九十的事故都是这样

        没有哪个“坏人”可以负全责;看起来没有太离谱的疏漏;一起完全可以避免的重大事故......

        中外皆然。一连串小失误,沟通不畅,违规操作再加偶然因素组成一个错误链,改正其中任何一个环节都可以避免事故,然而事故偏偏发生了。举个北美的例子:加航的波音767“吉姆利滑翔机(Gimli Glider)”。

        • 家园 违规操作一般都不会出事故

          这就容易导致麻痹大意,容易导致投机取巧。

          但是出了事故却肯定是因为违规操作。

          出事故需要一大串违规操作凑在一起,再加上坏运气。

          要想避免,管理非常重要。

    • 家园 铁道部长不辞职, 一刀咽不下这口气!
      • -- 系统屏蔽 --。
    • 家园 操作规程很重要

      ”对于长交路的司机可以有多种搭配方式:20,两名司机轮流操作,虽规定不操作的司机必须协助观察,但在实际操作中,一名司机操作的同时,另一名司机经常休息;21,两名司机一名副司机轮流操作,允许一名不操作的司机休息;22,两名司机两名副司机分两班轮流操作,允许不操作的司机休息。显然, 22安全系数最高,20最低,很不幸,T195次列车采用的正是20的模式,“

      都以为自动化了不需要人操作了,压缩工人的人力成本,提高领导的待遇,其实用21是最保险的方法!

    • 家园 迄今为止对错误链最完整的描述,上花
    • 家园 这个4444号调度令,听起来就别扭
    • 家园 花。有点看明白啦。。我觉得这个铁路的体系还不是一般的乱乎

      铁路专业问题。。

      我是觉的。。没外人想象的这么复杂

      外行也是。。可以当这个部长的

      我在想如果我做这个部长。。当然我做不了这个部长。人家也不让我做

      但是。。

      如果我能做的话

      我会先把这个业务信息系统调理顺啦。

      现在看啦。。这个条块还不是一般的乱乎

    • 家园 为什么低号的调度命令废止了高号的调度命令

      25、由于154号文件已将临时限速改为图定限速,济南局便于4月26日发布了4158号调度命令,废止了4240号调度命令。但遗憾的事,4158号调度命令没有提及154号文件中施工路段已改为正式限速的任何内容。同样,调度命令得到了快速执行。

      外行好奇中.......

    • 家园 济南局需要负全部责任

      从第25条看,4158号调度令的发布是直接导致此次事故的元凶。

      4240号调度令与154号文件有时间上的衔接。4158号调度令的发布,打破了这个时间上的衔接。

      154号文件28号才正式生效,4240号调度令在26号被终止。期间机车运行的依据只有4158号调度令。

      遗憾的是4158号调度令要求的是执行尚未生效的154号文件,导致该路段过往的机车产生了两天的真空期。

      还是那句话,细节决定成败。

      官僚作风猛于虎。

    • 家园 从这看,铁道部也有一定责任。

        既然实行了部分机车长交路,有关改限速的文件应该规定把所有与此段路有关的单位全部列为直接受文单位,不管是局内局外。此项规定应该由铁道部发出,不可能由路局定。

      另外,现在的电子、通讯技术比较发达,完全可以在每个车站设置与机车自动确认前方区间限速的装置,以减少人为的错误。既然有了站、车之间的通讯,又有自动限速器,加上这个功能应该不困难。

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