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主题：【原创】非理性决策的诞生——从不受欢迎的乳癌防治药物说起 -- 游识猷
家园 【原创】非理性决策的诞生——从不受欢迎的乳癌防治药物说起 一、 防治乳癌之星的诞生
2010年4月19日，美国首都华盛顿，几位科学家在美国癌症协会(AACR, American Association for Cancer Research)的第101届年会上报告了对两种可以大大减低乳腺癌高危人群发病机会的预防性药物——雷洛昔芬（raloxifene）和他莫西芬（tamoxifen）的最新研究结果。雷洛昔芬与他莫昔芬都是所谓的选择性雌激素受体调节剂(SERMs, selective estrogen-receptor modulators)。雌激素能帮助癌细胞的生长，而这些调节剂起到了干扰雌激素此项功能的作用。
美国国家癌症中心（NCI）资助了对这两个寄予厚望的药物的研究，项目简称为STAR （Study of Raloxifene and Tamoxifen ），在NCI的网页上可以找到这项研究的相关资料（http://www.cancer.gov/newscenter/STARresultsQandA）。
在将近两万高危人群中长达七年的追踪研究显示，连续五年服用这两种药物可以将这五年间的乳癌实际发病率减轻到预期发病率的二分之一。[1]而即使在停止服用任何药物后的两年后，曾经服用他莫西芬的人群依然保持着比预期低50%的乳癌发病率，之前服用雷洛昔芬的人群则在停药后稍有反弹，由降低50%上升到降低38%——不过这个数字依然令人鼓舞，而且考虑到雷洛昔芬比起他莫昔芬副作用更为轻微，它较少引发血栓、白内障，尤其是较低几率引起子宫内膜癌，因此雷洛昔芬依然不失为一个很好的选择。
德州大学安德森癌症研究中心的乳癌内科主任，Gabriel Hortobagyi博士对这两种药物的评价是“毫无疑问的有效”。他并且认为，“比它们更有效的只有双侧乳房切除术了” 。
二、 不受欢迎的明星药物
但有件事令科学家们百思不得其解。这种效果良好的预防疗法并不复杂——只是一天一片小药丸；费用相较而言也不算高昂——五年的药物总体花费大约是8500美元，比起一名乳癌患者化疗花费只是个零头。那么为什么这种疗法的推广还是一直陷入瓶颈？美国数以万计的乳癌高危人群中只有极小一部分同意开始服用这些药物。
对他莫昔芬所遭的冷遇的一种解释是，人们对它的好处了解得不够多。奥克斯纳卫生系统的肿瘤学主任Jay Brooks就这样说，“我觉得专业医疗人员没能充分与病患交流，导致她们不了解服用这种药物能降低她们罹患乳癌的风险。”
公认的“他莫昔芬之父”，来自乔治敦大学的科学家V. Craig Jordan也如此认为，“对他莫昔芬的负面宣传太多，而关于它的好消息却很少流传。”[2]
德州大学安德森癌症研究中心的Hortobagyi博士也谈起过他所认为的几条令他莫昔芬不受欢迎的原因，“第一就是对副作用的误解，报道说他莫昔芬令罹患子宫内膜癌的几率升高三倍，但其实受此影响的病人总数是极其微小的”，“其次就是实验数据不为人知，”因此，“有办法能对你有所帮助”这条信息未能在乳癌高危人群中充分传播。
至于雷洛昔芬，Hortobagyi博士认为，因为它也被用于治疗骨质疏松症，结果在宣传时，两种功能常被混淆在一起介绍，引起了公众的迷惑。同时，市面上还出现了预防骨质疏松的强力竞争者——双磷酸盐药物。而雷洛昔芬的制造厂家礼来制药公司(Eli Lily)，比起双磷酸盐药物的制造厂家来，似乎没有投入足够的资源来拓展雷洛昔芬的市场。[3]
综合几位科学家的观点，他们显然觉得，倘若我们深入而彻底地在公众间宣传他莫昔芬的疗效，就必然能带来公众对这种预防乳癌药物的认可。
三、拒绝配合的目标人群
有个研究结果却很可能会给这些怀抱着乐观期待的科学家当头一盆凉水。2010年2月，《乳癌研究与治疗（Breast Cancer Research and Treatment）》期刊上发表了一篇题为《女性对是否采用他莫昔芬预防乳癌的决定：在针对性的决定协助之后的反应》[4]的文章，这篇文章主要总结了密西根大学的研究者与美国的两个健康服务机构联合做的一项调查实验结果。研究者招募到了总计632名乳癌高危人群，根据她们的家族史以及自身健康史预测，她们五年内患乳癌的几率从1.7%到最高17.3%，平均为2.56%。随后，研究者首先通过问卷来调查她们对他莫昔芬的了解程度与态度，接着根据她们的个人情况，针对性地协助她们释疑解难。在确保每一位参与者都充分了解他莫昔芬带来的好处以及副作用的风险后，仅有29%的参与者表示她们将来会与自己的医生讨论他莫昔芬这个选项，而表示自己愿意服用他莫昔芬的则更少，仅仅占全部参与者的6%。
为什么在被充分告知他莫昔芬的资讯之后，参与者的反映如此冷淡呢？主要原因就在于她们对他莫昔芬的副作用深感不安，而且觉得他莫昔芬带来的好处不足以抵消服用的风险。
（太长了，所以分几段发）
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本帖一共被 1 帖 引用 (帖内工具实现)家园 行为经济学的东西 上个月在看这方面的书，有本叫《别做正常的傻瓜》，有很多这方面的事例，8错。
如果要推销这种药，还是真的多去访谈，比医生自己关门想的好，因为医生作为专业人士，可以一个点一个点的算概率，但是对于用户来说，减少一种癌症但是会多一种癌症的发病率，这样其实是没啥好处的。
家园 推荐一个vedio 前些时候在PBS看过这个：
NOVA | Mind Over Money
http://video.pbs.org/video/1479100777/
里面是无所不包，主流经济学中的理性行为假设，行为经济学中对人类非理性行为的研究，行为心理学实验，神经科学实验，等等。 信息量很丰富，而且浅显易懂 (换句话，就是点到而止)。这里推荐一下。
家园 MM真是博学多才、涉猎广泛！ 第一个帖子简述乳腺癌的药物预防
第二个帖子简述经济学中的行为学问题、博弈论问题
第三个帖子介绍相关的脑科学知识
能将多种不同学科知识融汇在一个主题下，实在是佩服呀！
家园 谢谢MM提供的讯息,宝推好文 家园 非理性决策的诞生（下） 六、我们那堆砌而成的大脑
目前被主流学界广泛接受的观点是这样，我们的大脑与其说是一个密不可分的整体，不如说是由一个个模块组合而成的一个联邦。大脑从内到外的各部分基本上是按照进化先后顺序排列的，内部的是较为原始而古老的部分，外部的则是更近的年代才进化出的较高级复杂的模块。大脑各个模块相对独立地各自为政，做出自己的决策之后才开始彼此沟通，因此常常出现多个模块面对同一个问题做出不同决策的状况。而我们最终的决定与行动则取决于各个模块间沟通（或说打架）之后的最终结果，哪个模块取得了最大的话语权，我们就听哪个模块的。
外链图片需谨慎，可能会被源头改在Cohen的实验里活跃的大脑前额皮层就位处于大脑最前端，属于比较靠后才进化的部分。大脑皮层与自我控制以及推理预期相关，当我们需要评估未来的收益时，大脑皮层就会活跃起来。而脑岛叶则缩在大脑两侧较靠里的位置，是更早之前就存在的部分。这张大脑剖面图上绿色部分就是脑岛叶。脑岛叶与我们的情感联系得较为紧密。当人们产生反感或是痛苦这类负面感受时，脑岛叶的活动就比较活跃。
Cohen的实验显示，当脑岛叶的活动活跃程度超过大脑前额叶皮层时，分配方案更多地被拒绝了，显示出这个拒绝决定中带着强烈的情感反应。
我们很容易就可以看出拒绝这个决策的不理性所在：它放弃了唾手可得的利益，看起来也不能带来明显的远期收益。但是，为什么形成这种决策的机制会在我们的脑里保留下来呢？
一种推测是这样的，在远古时期，大部分人都只与自己身边的一个小圈子打交道，因此当时的人与同一个人重复打交道的几率很高。假如一个人在面临不公平待遇时会立即显示出强烈的负面情绪反弹，那么就会迫使与他打交道的人从长期考虑，尽量公平地对待他。也就是说，这种情感反应有助于一个人在古代那种狭小的社交生活圈里得到更多的好处，从而生活得更好。但在当今世界环境下，我们有更为广阔的交际圈，与一个人的打交道机会可能仅此一次，假如不抓住这个机会为自己谋求最大利益，就变成了一种不理性的行为。
经济学家们最后得出结论，决策的理性与否，与你大脑中的前额叶皮层以及脑岛叶的活动量密切相关。而经济学理想模型中的那种真正理性的人，就是大脑中只有前额叶皮层，没有脑岛叶的人。[7]
在我们的大脑中，前额叶皮层也不是完美无缺的终极武器，它这个负责高等认知能力（higher cognitive faculties）的模块是有局限性的。最大的局限就在于它一次只能处理一项主要任务。于是，当出现多任务并行的需要时，另一些大脑内部更为古老的模块就会参合进来帮忙。包括脑岛叶在内的这些古老模块与我们的情感活动紧密相关。它们曾在漫长的进化过程中给我们提供了很高的适应性，但因为近几百年来我们生存环境的急剧变化，古老年代的最优适应反而变成了当今情境下的不适应。
今天，我们的脑内同时有着两套并行的机制：一套与我们的情感唤起相关，它可以对突发事件做出自发而模式化的快速反应，但是这种反应因为只有几种有限的预设模式而缺少弹性。另一套则反应比较迟缓，也不能同时对多个事件做出反应，但却有着较好的灵活性因而可以适应更多的复杂状况。
一边是快速与有限的反射，一边是迟缓但普适的反应。通常，当我们遇到某一难题时，第一套机制将立即给出直觉性的回应，第二套机制随后审视并试图修改第一套机制给出的答案。这两套机制彼此竞争后达到的平衡结果决定了我们的最后行动。
绕得有点远了，还是让我们回到最初的那两种药物上来吧。我一直在思考怎样能帮助那些迷惑不解的他莫昔芬研究者推广他们的明星药物。也许在关于他莫昔芬的疗效介绍之后，再多加一段关于我们的非理性大脑的介绍能稍稍改善这种状况？或许当我们真正意识到我们的非理性的那一刻，才是我们的理性在脑内夺回控制权的开始。
【完】
参考资料：
[1]. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, Cronin WM, Cecchini RS, Atkins JN, Bevers TB, Fehrenbacher L, Pajon ER, Wade JL 3rd, Robidoux A, Margolese RG, James J, Runowicz CD, Ganz PA, Reis SE, McCaskill-Stevens W, Ford LG, Jordan VC, Wolmark N; for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: Preventing Breast Cancer.
Cancer Prev Res (Phila Pa). 2010 May 6.
[2]http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=113243
[3]http://www.medscape.com/viewarticle/720563
[4] Fagerlin A, Zikmund-Fisher BJ, Nair V, Derry HA, McClure JB, Greene S, Stark A, Hensley Alford S, Lantz P, Hayes DF, Wiese C, Claud Zweig S, Pitsch R, Jankovic A, Ubel PA. Women’s decisions regarding tamoxifen for breast cancer prevention: responses to a tailored decision aid .Breast Cancer Res Treat. 2010 Feb;119(3):613-20.
[5]Robert Frank《牛奶可乐经济学2》
[6]Cohen, J.D. 2005. The vulcanization of the human brain. Journal of Economic Perspectives 19(4):3-24.
[7]黛安娜。科伊尔《高尚的经济学》
通宝推：非吾有,馒头笼子,十万朵莲花,
本帖一共被 1 帖 引用 (帖内工具实现)家园 很有意思，乳腺癌与前列腺癌基本上是属于相同的发生机制 家园 好文章！谢宝！这个行动是由前额叶皮层发出的指令 恭喜：你意外获得【通宝】一枚
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家园 我如果是被劝说的女性，我也不会选择服药，因为相关因素被以 某种研究学科的名义（高尚的经济学？医疗社会学？）故意消减了。比如，这仅仅“将近两万高危人群中长达七年的追踪研究”的可靠性和有效性在这种研究中被认为是不可怀疑的，是这项研究的前提，而科学上似乎没有100%的事情。而增加的风险预期就因此而可能成为“无谓的风险”。比如，医生的劝说方式，目标人群对此项研究被推进和修改的可能性的预期，以及他们对自己投入各项健康投资的资金的规划。
而另一方面，竟然因为被劝说的对象，因为种种也许不为人知的原因，没有接受建议，就被认为是“非理性的”！天！理性如果只能被定义为“在被控制和设定的实验和研究条件下最有利的选择”，那也只是“小白鼠的理性”而已。而作为人的理性，起码的定义应该包括复杂性、多样性和多元性吧？
家园 真正理性的人？ 经济学家们最后得出结论，决策的理性与否，与你大脑中的前额叶皮层以及脑岛叶的活动量密切相关。而经济学理想模型中的那种真正理性的人，就是大脑中只有前额叶皮层，没有脑岛叶的人。[7]感觉这种说法有问题，任何需要说服对方的事业，都不能完全诉诸理性的计算，而是要上升到感情的诉求，对这种人性非理性的理解，才是更高的理性
以前网上有一个热贴，一名年轻女子发贴询问怎么才能找到有钱的丈夫。而一名华尔街的银行家回贴说，大意是鉴于你的美貌不断贬值，所以娶你不如租你。这个银行家的回答从理性角度完美无缺，可是在现实的感情世界里，这个银行家很可能和这个女子一样是一个失败者，他也许会是一个一流的银行家，可却是一个九流的爱人。
家园 关于大脑的那部分很重要，花！ 但是有一点不认同：我不认为理性认知比情感认知更“高级”，虽然理性认知是人类智慧的结晶，但它并不能适应纷繁复杂的现实情况，而经过修炼的情感认知力对临场的感知和判断力比单纯的理性要高明得多，当然可以说这是一种更高级的“理性”，说“情商”也可。
家园 “高级”是一个比较主观的词汇 确实用得不好。
客观描述应该是：第一，理性认知的部分比较晚才进化出来。
第二，人类大脑与很多动物大脑相比，掌管理性认知这部分明显较大。
“高级”这个词语可说有歧义，实际上想描述的原本是这样的概念。
家园 很有意思的话题 好多年以前，我就好奇这种可能性：以人的大脑分析理解“大脑”的奥秘，尤其是一个工作中的大脑正在研究“自己”如何工作，这种自反的研究如何进行？
关于理性分析能力，我相信是即是进化的结果又是进化中的一项强大优势。早几年有经济学家做过这样的实验，把同样一个游戏（包括最后通牒）在不同的人群中实践，从太平洋岛民到日本大学生到南美丛林里的部落人。其结果我还记得很显著的一点是，同一游戏在不同人群里可接受的主流玩法可以不同，受人群的“文化传统”影响颇大，比如一小岛上的岛民有分大鱼的传统，就是抓到一条超大鱼以后总有人站出来决定如何瓜分，结果这些岛民在最后通牒游戏里的接受率就相当高，好似习惯了别人怎么分自己都接受。
还有可以补充的一条是，在最近的经济学研究里也试图“理喻”一些非理性的行为，尤其是对于风险、未知的态度（不仅有risk aversion, 还提出了ambiguity aversion）。一些动态博弈论（包括我导师的工作）也提出了一些的很有意思观点，比如很多看似非理性的决定背后体现的是人在面对太过复杂的局面，明知复杂度超过了分析能力或者分析成本过高，而简化决策过程为更像是一种“模式识别”：在以往经验中识别类似的模式，选取当时情况中比较有效的方式作为决策。比起事事冥思苦想，这可以是一个有效率的应对方式，估计也是进化的结果。所以不要惊奇大脑对一些复杂事态的处理效率，我们pattern recognition方面的效率高过计算机也不足为奇，比如看两幅美术作品一眼感受出共通的地方，这个电脑基本无能为力。
通宝推：游识猷,
