主题：【原创】浅谈新农合 -- 信大特快
家园 【原创】浅谈新农合 原来是回复晨枫大大的一篇文章
/article/2980383自己的回复在此
/article/2987145，重新整理了一下思路，发到这里欢迎大家扔花砸蛋
关于新农合，原以为是“新型农业合作医疗保险”，仔细查了一下，才发现全称为“新型农村合作医疗”，目前由卫生部下属的新型农村合作医疗研究中心牵头组织规划，不是保险，而是一个类似住房公积金的东西。
既然是“新”农合，自然有“老”农合。上世纪五六十年代，我国农村逐步建立了农村合作医疗体系，是基于村（大队）为基础的集体经济制度，盘子较小，主要目的是在村卫生所等基层医疗机构支付门诊费用而非住院费用。随着上世纪80年代农村集体经济逐渐解体，农村合作医疗体系也随之崩溃，全国参合率低于5%。而医改将医疗系统推向市场，农民收入低，看病难看病贵的现象越发突出，因病致贫和因病返贫的现象屡见不鲜。从2003年开始，由卫生部牵头、农业部和人保部协助，各省选择若干县试行新农合，以县为单位组织，原则为大病统筹。
这样的新农合制度优点显而易见，以县为单位，人数少则数万多则百万，盘子比原来做大了，能集中更多的财力做事，承受的赔付金额也有所提高。2003年的基础标准为每年个人缴纳10元，地方财政和国家财政各补贴20元，此后标准逐渐提高，去年实现了平均每人119元，而今年全国基本会实现全年150元标准，个人、地方、国家的比例从全国来看是2:5:3，历年个人负担比例都在20%。全国农民“参合”覆盖面达到了92%，个别省份达到了100%。
凡事有利必有弊，新农合实施之初缺点同样明显：门诊是不考虑的，住院赔付比例是较低的，出院结算是要跑断腿的。具体如下：
1、在村镇医院、县市医院或更高等级医院就医的赔付比例逐渐降低；
2、赔付比例低（最初省级医院赔付比例15%）、赔付上限低（当年大部分试点是1万元）、慢性病和一些重大疾病不赔付；
3、新农合药品目录少，自负药品多；
4、结算困难，需要在就医医院和各县级甚至省级新农合管理机构之间跑好多趟。考虑到本来赔付比例就低，远一点的农民跑上三四趟花的路费可能比赔付的钱还要多，严重打击了参合积极性。
因为这些缺点，很多地方推行的不顺利，参合比例太低造成整个盘子偏小，2006年取消农业税后农民对半强制交钱“掺和”兴趣偏低，再加上农村有太多的“合作”骗取了农民的血汗钱而没有实际的好处，一直到2007年参合比例都不太高。虽然从账面看比例不错，但实际上，有相当多的试点县甚至省是由地方财政先行垫付，再由基层组织向农民征收新农合基金来实现高参合比例的。
后来各省（试点县）逐渐有了新政策，针对上述缺点试点如：
1、门诊也可赔付；
2、住院赔付比例提高（个别省份在省级医院最高赔付比例达50%，村镇医院80%，每年不启动大额赔付的限额为5万元，视情况启动大额赔付和二次赔付）；
3、逐渐增加药品目录、
4、儿童老人就医赔付比例提高、孕妇生产赔付比例提高甚至全报；
5、在就医医院当场结算。
有了改善，农民参合的积极性自然随之提高，盘子做大了就有更充足的资金做一些事情，把以前不敢纳入新农合的疾病（白血病、尿毒症等）也纳入，进一步提高了农民参合积极性形成了良性循环。
目前还有两省互签协议，实现在异地新农合定点医院就医可以使用本人新农合账户基金，在“社保”（这个词不确切，理解含义就好）跨省转移互通方面做了有益尝试。
新农合实施过程中，曾经有很多让人啼笑皆非的土政策。比如吉林省以前有政策，一个村只能有一个“村立”卫生所能使用新农合基金。这部分是老农合体系的思维余绪（以村为统筹单位，肉烂在自己锅里），部分是因为卫生所经营人和土政策制定者或明或暗的利益关系（实际上绝大部分村级卫生所已经由私人承包），这个政策人为造成了垄断，卫生所经营人提高药价甚至在卫生所开小卖部烧烤摊卖性保健品，不一而足。以前还有个政策：当年新农合个人账户余额的整数不转入下年（比如余额为85元，只能转入下年5元），这个政策的制定者大概是为了自己的政绩，不希望省级新农合账户有太多余额，鼓励农民使用新农合基金。另外还有骗合、套合（对应医保的骗保、套保）等行为也无法避免。
新农合体系的建立、试点、完善过程，应该是建设和谐农村的一个有益尝试，从一开始的大病叫好、小病抱怨、没病骂娘到大病小病都叫好，没病抱怨两句已经是个巨大的进步。
但根据卫生部新农合研究中心网站数据外链出处，2009年中央财政补贴269亿元，地方财政补贴近472亿元，问题随之而来，相对于2009年中央财政总收入的68477亿元，中央财政将各地关闭破产国有企业退休人员全部纳入职工医保的429亿元，目前国家对新农合的补贴比例明显过低，总额也偏少。
从今年开始，基本药物将逐步全部纳入新农合药品目录（个别省份如河南已经实现），随着另一个重要政策“基层医院基本药物零加价”的实施，原本就应由国家或地方财政投入医疗系统却由老百姓（尤其是农民）自己负担的社会保障投入（医院通过基本药物加价获取高额利润维持自身运转）转移到了医院，如果医院想维持现有服务质量，投入压力显然会进一步转移到财政补贴，而地方财政面临的困境众人皆知。接下来，新农合向何处去？
本帖一共被 1 帖 引用 (帖内工具实现)家园 【原创】近几年的医改跟提价再打折的服装销售区别不大 近几年的医改跟提价再打折的服装销售区别不大，否则福建“老军医”们怎么会这么猖獗
从“赤脚医生”到医疗产业化毛主席六·二六指示（全文）对卫生工作的指示 （一九六五年六月二十六日）
告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。
医学教育要改革，根本用不着读那么多书，华陀读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业生学三年就够 了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好，而且农村也养得起。书读得越多越蠢。现在那套检查治疗方法根本不适合农村，培养医生的方法，也是为了城市，可是中国有五亿多农民。
脱离群众，工作把大量人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端,对于一些常见病，多发病，普遍存在的病，怎样预防，怎样改进治疗，不管或放的力量很少。尖端的问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要的问题上去。还有一件怪事，医生检查一定要戴口罩，不管什么病都戴。是怕自己有病传染给别人？我看主要是怕别人传染给自己。要分别对待嘛！什么都戴，这首先造成医生与病人的隔阂。
城市里的医院应该留下一些毕业后一年、二年的本事不大的医生，其余的都到农村去。四清到××年扫尾，基本结束了，可是四清结束，农村的医疗、卫生工作没结束啊！把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛！
虽然诟病很多，但毛泽东时代的“赤脚医生”还有聊胜于无的，虽然水平有限，当年培训的现在看小病也没问题，另外收费一般不会黑心肠，不过听说进的有些药材不正规，但不是假药，奇怪药品的审批和监管。在落后的条件下，相对于穷人没处看病、看不起病，“赤脚医生”是伟大的创举，况且提出的目标也只是“小病不出村、大病不出乡”，前者是早已证明的事实！
对绝大多数老百姓，菜可以少上几个甚至不吃，能吃饱饭就行，衣服可以少买几件，不买名牌，能见人就行，但生了病必须看医生，谈混论嫁得有房子，有了孩子必须供下一代上学，这些，统统已经“产业化”了。市场化是好事情，市场化以后，终于不用领导批条就可以买到物美价廉的三大件了，深夜也可以买到夜宵了。考虑到“产业化”以前，能享受教育、医疗、住房福利的也仅仅是少数国民，更贴近市场经济的“产业化”应该是好事情，但医疗、住房、教育收费已经与市场接轨了，管理仍然处于垄断阶段。
卫生部一次次的下调药价，却不提当初核价的时候高药价是怎么通过的。中国每年批准的新药数量是美国的几十倍，很多仅仅是同一种药不同药厂用不同名称。医药流通环节的黑洞，应该从源头找原因。宣威医疗改革，明明降低成本的采购，却只能用“议价”避开卫生部的规定。几年来，救死扶伤应该惹人敬爱的从业者，却成了怨声载道的“白狼”，龟玉毁于椟中，谁之过？
翻翻报纸，打开电视，广告中一大半与房产、教育、医疗、医药、保健品相关，“产业化”的力量真大呀，大的老百姓无处遁逃。产业化的决策真高啊，高的能影响几代人。产业化的见效真快呀，短短几年间，大部份老百姓就被产业化压得透不过气来。齿龄尚幼，我不知道“产业化”之前，大部分中国人是怎么看病的，只知道“产业化”以后，小病硬抗的太多了。医疗产业大发展，七八十岁的企业离退休老干部医疗费却不给报销了，更不用说已经病逝医疗费还不报销的退休工，不知道他们到底死于贫困还是病痛。如果把企业效益不好作为对退休人员欠薪的理由，他们是否应该为后来人的不肖买单。离退休人员医疗报销负担沉重（对个人和企业两方面都是），一半归功于畸高的医药费，“医疗产业化”以后，很多无良医生不是为疗效开方，而是没病看成有病，小病看成大病，可能是为此，很多医院有限制公费医疗者开药种类和数量的书面规定。从20世纪90年代初至今已经十多年，比较健康的老人累计未报销的医药费和拖欠工资也可能上万，即使一次性补齐，也实际损失了70%的购买力。拖欠垄断企业费用要缴纳高利率的滞纳金，拖欠工资的主体应该承担什么责任？
健康的产业化首先是充分的市场竞争，医疗垄断体制下，公立医院向金钱靠拢，“老军医”不承包就奇怪了，军院和武警医院的性病广告等占据了大量的广告空间。据说高质量的青霉素是不用皮试的，在此为厂家提供营销创意一条：云雨过后来一针，减少花柳困扰，**青霉素，免皮试，请认准**制药厂出品。适当增加四环素、螺旋霉素、红霉素系列非处方药剂，谁先采用谁发财，还能帮助卖身助家、卖身助教的少女和性不择食的民工减少开支，增进健康。
只要医疗广告主舍得大量投入，人民健康就得和医院人员的腰包挂钩，“没病看成有病，小兵看成大病”。患者就医，大部分时候只需要简单的检查、吃药、打针，使用昂贵仪器的几率很小。既然如此，完全可以将医院的检查和治疗分离，公立医院免费诊断应该很容易实现。鼓励医生独立开业，逐步取消所有的医院承包，所有医院的医疗仪器纳入开放的经营范畴（收费标准可以自己订，但要公开），穷人“看病难”应该能缓解许多。为防止黑心的“白狼”为恶，每个医生都设立国家统一编号并公诸于网络，如果因水平问题导致医疗事故或乱收费，按规定处罚并公开。不同药厂同一种药不同名称，也由卫生部统一说明其功用、含量等，为避免混水摸鱼，病历填写规范用楷书和行书，收费由计算机打印明细，从信息角度遏制“药价虚高”。
“身体是革命的本钱”，据闻干部医疗费用占公费医疗的70%，为了更好的革命，也为了干部们的身体健康，建议所有医疗费超标的干部（按年龄统一标准）统统内退或转闲职。
上述几条，惠而不费，也不需要争夺公务员的招待费、车马费。当然，“人民的政府为人民”，最好还是拨出款项救治受伤、生育、阑尾炎等患者的，几千万没解决温饱的穷人也最好由政府提供免费医疗。公立医院医生工资，估算大致的缺口，对政府财政影响也不大。
降价药品买不到，大可以在咋呼“医药分离”同时，对廉价药网开一面，所有医疗机构有权同时经营所有规定的降价药品，另外在每座城市设立一家专门的廉价药店，政府予以津贴。一方面为老百姓报销医药费的一定比例，一方面容忍虚高价格的药品肆虐，就像把价格提高然后打折的服装“挥泪大甩卖”，消费者并没有得到真正的实惠。
“扬汤止沸，不如釜底抽薪”，如果国民都懂得简单的医学知识，医院的压力会小很多。瑞士女公民上学要接受护理培训，九年义务教育，增加医学常识和护理简单技能培训也应该可以。说实话，义务教育教材（中高等教育教材也是）不实用而且重复的文科教程很多，把这些内容更换为技能培养，相信“树人”成果会事半功倍。两年学制的中专卫校，相当课程并不是专业课，把医学常识和护理知识纳入义务教育，应该不会拉长“成材”周期。
教育和医疗负担沉重，相关冗员是重要原因，不教书的和大部分时间不教书的“先生”们太多了，不会看病的医疗行业人员比例更高。他们是老百姓摆脱不了的枷锁，还有交通和通讯部门，某些方面有甚于教育和医疗行业，最困苦的老百姓已经无力感受罢了。
2006旧作《把窗户纸捅开》一部分，2007略作修改。
笨狼受限制的博客 http://mememevvv.blog.tianya.cn 要文集在我博客流下信箱。
家园 这个好啊，基本盘的稳固就靠这些了。 一座大山眼看就要松动了。
谢谢：作者意外获得【通宝】一枚
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家园 恩，我家这里的县医院基本上是报销60-65% 我家是山西的一个国家级贫困县。
对岸是河南，好多人去河南的医院，基本上跨省也给你报50%，最起码我同学母亲住院的时候是这样。
我家所在的市基本上也给报，但是具体是多少就不清楚了。
但是，问题来了，新农合刚开始实施的时候，你去找财政局跟劳动局报销的时候，人家还是给报的。后来可能是因为报的人多了，县财政承受不了，所以报销又变困难。想要报销还得走走关系。
至于医院，反正它想也是要报销，那药也不便宜。
家园 中国的问题往往如此 先有一个基本想法，然后试行，推开，遇见石头搬石头，逐渐完善。。
这期间，跳脚的骂娘的胡扯的，胡出主意的，什么都有。
家园 我有一个同学在县医院内科当主任. 具他说新农合实行以后,医院里看病的人数增加了一倍不止,主要增加的是原来看不起病的农民.
家园 你同学说的绝对是大实话 不仅仅是县里的医院人满为患，就是市里的中心医院也是人满为患。前几年发工资都困难，这几年，呵，每年利润都是几个亿。
经济利益有了，硬件也跟上了，就是医生的态度和敬业精神确实应该提高。
家园 利润和硬件 现在的医院利润确实惊人，我在的城市有个重点大学，下属医学院有三个三甲医院，一个年收入14亿，一个8亿，一个6亿。
虽然现在医院的硬件设施普遍好了，但医疗服务资源还是远远不够，所以好一些的医院都是人满为患。现在遍地开花的私立医院也是公共医疗资源供应不足的表现。就我知道的，一个省级的妇产医院电诊科大夫每天得给一百多病人做B超。即使按100人，每天8小时计算，一小时12个，5分钟看完一个病人，除了大年三十和初一天天如此。在这种工作强度下，医生的态度冷冰冰的也不足为怪，随之而来的，就是医患矛盾了。
- 复 利润和硬件
家园 对你的数据表示怀疑 14亿、8亿、6亿确定是利润而不是收入么?
就我所知，目前全国医院收入排名第一的是广东省人民，其2007年的收入也就才10多个亿。
收入是毛的，还要刨去支出如营运、工资、以及其他支出等，一般有20%的利润不错了。所以你说的这个14亿我很确定肯定不是利润。
你这个数字太容易误导人了，让人以为医院有多大的利润空间呢。如果有这么高的利润空间，为什么国家还要想着改变以药养医，进行其它形式的财政补贴呢？
家园 医院的利润还是比较高的 就是添置硬件的时候太恐怖了，不说其他的，光ct一台多少钱。
我们那边的县医院，大概床位有不到一千张。刚刚扩建盖了一个十几层的大楼，据说就是上级拨款。虽然医院利润高，指着医院自己攒钱去扩建，也是很困难的。毕竟有过去的包袱，一群职工、退休职工都要养。
我同学在郑州一个骨科医院，06年有次跟我讲，他们一个科，一个月收入是700万，有十来个人？工资水电才多少点钱？
家园 请先搞清楚医院收入的定义， 一般意义上讲，医院本身谈的收入不是利润，包括了整个医药费、床位费、各种治疗费等的成本的毛收入。假设一个科室有30张床，一个月床位周转4次，床位利用率100%，平均一个患者住院花费5000元(这算少的)的话，那么他们往往说收入是：30*4*5000=60万。
骨科的病人花费算多的，因为有手术的费用，少则一万，多则4、5万（换关节等等），如果病床的周转率更高,床位数再多些，那么收入400万\500万都是很普通的.
但请记住,这个收入是整个患者所付的全部医疗费用的说法,不仅仅要扣除工资水电,还要扣除各种医药\检查耗材\硬件等等的支出.所以，你的计算方法有问题。
家园 所以说主要问题在硬件上嘛 医疗器械和药品的价格水分，我们大家都知道还是比较大的。且不说其他的，我们知道药店算是很便宜的了，但是在我家那边的药店要两块的药在青岛要十二。医疗器械？一般的耗材那个价格我就不说了。再加上一些医院滥开检查，那就更不可说了。
我在河南肿瘤医院见到的一般的设备都没有我们实验室的好。比如离心机、显微镜之类。
一个亲子鉴定，其成本（不算仪器）单就试剂和测序而言大概最多不超过300，但是收费，一般大概都要两千。其所用设备，一个离心机大概不到十万(寿命非常长)？一个pcr大概五万到七万（寿命也很长），一个移液器两三千。我看到我们实验室都有拉人来做亲子鉴定的冲动。
医疗上比较贵的仪器，也就是ct之类的了，此外就是你说的那些什么人工关节之类的也比较贵一点。但是，利润仍然是大大的，比起来制造业，算是很好的了。当然，即使是这样硬件支出还是太昂贵了，一台ct要几百万乃至上千万，一台伽马刀也差不多，维修一次几千甚至几十万。
家园 是收入，已更正