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主题：搞临床的河友给个建议，要是不是开的药太多？ -- 快刀浪子
家园 搞临床的河友给个建议，要是不是开的药太多？ 朋友的父亲，60出头，不久前做了动脉支架，最近住院，出院时开了一堆药，朋友觉得有点多，问我可不可以少吃几种。我觉得这种事应该谨慎，建议他再问问医生，但还是想听听搞临床的同学有没有什么建议。
出院病历：
入院诊断：1，高血压三级 2，冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.1心功能三级 3，冠状动脉支架植入术后，4.2型糖尿病
入院时病情：因“头晕、头痛2年，加重伴视物旋转2小时”入院。查体：体温36.6℃，脉搏82次每分，呼吸18次每分，血压196/100mmHg。慢性病容，扶入病房，神志清晰。口唇发绀。颈软，双肺听诊呼吸音粗糙，可闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率82次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。双下肢凹陷性浮肿。病理征未引出。
治疗经过：患者入科后予以抗血小板聚集、扩冠、降压、调脂、降糖、改善微循环等治疗，同时完善各项检查，患者目前病情好转，患者及家属要求出院，请示上级医师后予以今日出院。
出院情况：
1.症状体征转归：患者诉偶有头晕，一般情况良好。查体：血压126/70mmHg，神志清晰。口唇发绀。颈软，双肺听诊可闻及少量干性罗音。心率72次/分，心率齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肠鸣音正常，双下肢无浮肿。病理征未引出。
2.辅助检查结果：血尿便常规大致正常范围；凝血检查正常；糖化血红蛋白（7.0%）；餐后两小时葡萄糖（9.81mmol/L）；生化2号（2011-04-26）：葡萄糖（5.35mmol/L）；甘油三酯（3.52mmol/L）。
3.治疗效果判断：好转。
出院诊断：1.高血压三级 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.1心功能三级3，冠状动脉支架植入 术后，4.2型糖尿病
出院医嘱：
1.出院带药：硫酸氯吡格雷片75mg，口服，1/日；拜阿斯匹林片0.1g，口服，1/日；单硝酸异山梨醇片20mg，口服，2/日；螺内酯片20mg，口服，1/日；双氢克尿噻25mg，口服，1/日；盐酸贝那普利片10mg，口服，2/日；酒石酸美托洛尔片12.5mg，口服，2/日；复方降压片1片，口服，3/日；非洛地平缓释片5mg，口服，2/日；阿托伐他汀钙片10mg，口服，1/晚；麝香保心丸15mg，口服，3/日；瑞格列奈片1mg，口服，3/日；稳心颗粒9g，口服，3/日。
2. 给病人的建议：低盐低脂糖尿病饮食，注意休息、避免受凉劳累，检测血压、血糖。
3. 复诊时间：1月
我看了这些药，主要分成几类：
1、溶栓（防止支架手术后产生血栓）：硫酸氯吡格雷、拜阿斯匹林片；
2、控制血压、心绞痛：单硝酸异山梨醇、螺内酯、双氢克尿噻、盐酸贝那普利、酒石酸美托洛尔、复方降压片、非洛地平。
3、降血脂：阿托伐他丁钙；
4、降血糖：瑞格列奈；
5、中药：麝香保心丸、稳心颗粒。
我觉得降压药几乎把各种机理的降压药都用了，利尿药单独用了两种（螺内酯、双氢克尿噻），其中一种双氢克尿噻，在复方降压片里也有，会不会血压下降太厉害？另外我觉得中药是不是就不必吃了？
有没有熟悉临床的同学给点意见啊？谢谢！
家园 没看懂利尿剂的用法乃至于降压药物的选择。 隔行如隔山
家园 这个出院小结有问题 主诉症状是头晕头痛加视物旋转，怎么检查、治疗都是对心脏的，对脑部循环一点检查都没有？这个年纪和基础情况要小心颈动脉狭窄之类的问题，要预防中风。
个人意见：复降片可以不要了，螺内酯片也可以考虑不要。支架已经做了，单硝酸异山梨醇也可以考虑不要了，单用麝香保心丸就可以了。稳心颗粒也算了吧。
药物实际很难减。一是药只要用上了，患者可能就有依赖，内心抗拒或担心减药。二是一旦调整，症状有可能会有波动，保留的药物剂量可能需要调整，这个过程患者不一定接受，医生一般也不愿意承担风险。
家园 谢谢回复，花谢 现在临床上用降压药都这样吗？把血管扩张、钙拮抗剂、β受体阻断剂、利尿剂什么的一起上，会不会降的太厉害？
还有，降压、降脂、降糖、溶栓，每样药开上几种，再加两种中药，这种开药的思路我觉得是不是有点“取巧”？想不出合适的词形容，反正就是觉得不够高明。如果病人还失眠，是不是再加失眠药，如果肠胃不适，再加治疗肠胃的药……（这两种情况都是很可能的），一次吃一大堆药，对病人也是很大的负担吧？
药学我学过一些，不过好多年不做这一行，基本都还给老师了^_^ 临床我更是完全没经验，说了外行话别笑话啊^_^
- 复 谢谢回复，花谢
家园 患者是典型的cardiometabolic syndrome。
以前我做医生的时候，这个词还没出来，现在是个流行词。
也就是说患者存在多重的代谢紊乱，而且已经造成了靶器官（心脏）的严重后果。这个时候用药已经是难题，不得不一个一个往上加。
有的是对付代谢紊乱（血脂血糖血压，这是病因，良好控制的话，时间久了可能逆转冠脉病变），有的是对付器官损害以及预防其不良后果（抗凝、扩冠，这个不预防，可能马上死翘翘）。对因对果都得管，所以要就一大堆。
我想一个负责的医生应该也不想开那么多，毕竟多了以后药物相互作用就说不清楚了。但是很多医生怕出事和纠纷，估计不会主动去减。
理想状态下，如果血压血糖血脂控制良好，几年以后，抗凝和扩冠的药物可能可以停或者减量。
其实药物最乱的是降压药，ACEI、CCB、Beta阻滞剂和利尿剂都用了，我怀疑是血压比较顽固，不得已的结果。ACEI+双克是基础，这个配伍对电解质平衡影响最小，而且对纠正代谢最好，可是不见得控制得住血压，所以就可能需要CCB和Beta阻滞剂。此外，心功能不全早期用Beta阻滞剂还是有益的，可以阻断神经体液的正反馈环路。
我觉得现在很难说有多少不合理的地方。前面讲的几个可以尝试逐一减，也要在一个负责的医生的监督下，慢慢的来。心内科医生往往比较保守，毕竟这是心脏问题，大意不得，也勇敢不得。理解医生的态度对患者来说是非常重要的，毕竟撤药期间万一有点什么事，遇到纠缠的家属，那就说不清了。