主题：【原创】再谈安慰剂效应 -- 虽远必诛

很久以前谈过了安慰剂，见这个链接出处

还别说，真的是年纪越大越相信安慰剂效应，因为看过太多的患者，不该好的好了，不该坏的坏了，好的维持不了多久，坏的也是一时性的。

上次讲的比较浅显，这次深入介绍一下。因为安慰剂效应是中医认为受打击最严重的地方，也是为什么要做RCT， EBP的主要方向。

大家可以通过这个历史现状，看看导致是否真的针对性打击中医。

安慰剂效应：ｐｌａｃｅｂｏ　ｅｆｆｅｃｔ是一种无效的治疗手段a sham medical intervention，又名伪药效应、假药效应、代设剂效应。但是患者“预料”或“相信”治疗有效，而让病患症状得到舒缓的现象。

比较典型的例子是ｃａｇｅ的　ｍａｔｃｈｓｔｉｃｋ　ｍａｎ。

现在想起来了，牛振华在冯巩当精神病科医生的：谁说我不在乎当中也有上佳表演。

可惜牛哥也驾车西去了。

但是那个做个弹弓子打你们家玻璃，很经典，很好。以前有flash 很好玩。

placebo effect 是拉丁 我会好"I shall please"的派生，就是信则灵。

当然还有反安慰剂效应nocebo effect “我将伤害”“I shall harm”，就是相信吃的是毒药，解除出现相应反应，或者认为吃得药物无效，然后病情恶化。就是不信则不灵。

典型的例子是Mass Psychogenic Illness，典型例子是1998年11月12日美国田纳西州中学生中毒事件，一个授课女老师说闻到汽油味道，然后感觉浑身不适，然后周围100多学生出现症状，其中30多人病情严重。经过急诊抢救，全部恢复正常。但是复课之后又有30多学生发病。再次治疗，全部康复。

经过多方面，大规模检查没有任何有毒物质发现。后来在心理问卷中发现，发病多是女性，而且都是看到，听到周围人的症状后发病。描述的味道多达几十种。

还有典型的例子是60%的化疗患者会在化疗之前就出现化疗反应，比如说纳呆，脱发，失眠等等。因为化疗前都要有明确的说明。

这些可能就是潇洒哥的理论根据：画个圈圈诅咒你们。

你相信他会有效，诅咒就有效了。

但是安慰剂效应更是常见。比如说您到了一个山清水秀的地方，美女如云。这个时候老板从冰柜中拿出来一瓶土制的矿泉水。

您喝下去，清凉无比。一定大呼，琼浆玉液。

５００大毛，付钱了。

老板在您走后，用同一个瓶子，灌上自来水放到冰箱，卖给下一个。

安慰剂概念最早出现在十八世纪，在１８１１年明确的定义为：药品仅仅能够愉悦患者但是不能治疗患者的方法"any medicine adapted more to please than to benefit the patient"。

在二十世纪前被广泛使用，但是医务工作者也认识到："I have not yet found any case in which a lie does not do more harm than good".（会用金山词霸的翻翻看）。

直到１９５５年，Henry Knowles Beecher　在The Powerful Placebo　论文中明确的提出了安慰剂效应在实验中的影响，加强了ＲＣＴ随即对照实验的概念。He claimed that in 15 trials with different diseases, 35% of 1082 patients were satisfactorily relieved by a placebo alone. 作为第一次提出这个概念的人，还是比较有前瞻性的，当然也有不同意见。

先写到这里，去上班。

一般是在某个山区小学/中学，先是有谣传说有流行病，症状就是缩阴 -- 就是像古狗那样木有小JJ -- 其实也不是木有，就是缩回肚子里了...

然后小孩儿们就会发生群体性恐慌，一个接一个地倒地抽搐口吐白沫，而且有人还真的产生“缩阴”等症状...

其实完全是精神因素作祟...

如果说“反安慰剂效应” 可以理解为“病由心生”，那么，得了病之后，理所当然也应该有“病由心除”这一说...

由精神因素引发的疾病 -- 比方说因长期精神紧张等引起胃溃疡，如果有办法使病人脱离这种精神紧张的状态，他的自身恢复机能就会在某种程度上修复胃溃疡...

既然如此，为何要把“安慰剂效应”归类为“无效”的治疗手段呢？难道非得开刀吃药才能称作有效吗？

比如说人喜欢吃高脂肪的食物,是进化的结果.虽然现在看不健康,但是对于原始人而言是有利于生存的.这种受到心理暗示,然后有相应反应的情况,对人有什么益处吗?

某年，911之后不久，一家大型超市收到一封恐吓信，说是有人已经在某罐头里面下毒。超市自然不敢怠慢，检查，还真在该罐头里面检查到氰化物。于是，下架，公开声明，号召买过的不要吃。然后媒体自然凑热闹，开始大肆探讨氰化物中毒是啥啥症状，轻微的是什么样子，严重的是什么样子，很全面。

于是，立刻就有人发现自己有症状了，和媒体描述得非常相似，怎么看也不像是装出来的，人数还不少，有的是买了这个罐头的，有的是买了其他罐头的，甚至出现某个学校某班半数中毒事件。一瞬间社会恐慌，这个大超市的各种罐头食品纷纷下架，其他人也不再敢买任何罐头了，无论哪个商店的。商家损失惨重。

热闹了一周多，终于有正规试验公开检测结果了，说氰化物含量符合食品卫生标准，是绝对安全的，不可能出现中毒迹象，大多数人才知道原来食品里面本来就含有微量氰化物。消息传开，超市们自然大肆宣传。然后那些中毒的，也就好了，没事了。

后来也找到写恐吓信的了，就是该超市一个被解雇的员工，想威胁前东家要点零钱花花，这哥们根本就什么毒也没下，甚至都不知道氢化物为何物。看到整个社会这么热闹，还以为和他没关系呢。不知道最后怎么处理的。

麻烦细说一下安慰剂效应的产生机理和目前研究到啥地步了，这个问题多了解一些，对中医、心理学等方面的认识都有帮助

好像那本书上看得，有人说自己肚子里面有虫子爬，医生就给他开了个催吐的，然后趁他吐的时候拿个虫子往下一丢，对他说，吐出来了，病就好了。

方便服务患者，周一到周六。

精神紧张导致溃疡同心不信没关系。你不信也溃疡。

反安慰剂效应是信才有，不信就没有。

比如说，鬼，神，你信它有才有。我不信它有，它就没有。

您不能说跳大神也有可靠疗效吧！

至于说安慰剂效应要具体的讲，您荣我喘口气，会一一介绍的。

所谓，智子疑邻。没找到斧子，怎么看邻居都是贼。找到了，就没事了。

这个家伙最后得救，真是妙不可言，呵呵

安慰剂效应可以体现在两种方式，一：条件反射 classic conditioning， 二：期望值ｅｘｐｅｎｃｔｅｎｃｙ

条件反射性的安慰剂效应出现的较早，比若说疼痛可以在给上安慰剂就消失。

期望性的出现的较晚，主要的方式是医生给患者以关怀，“嘿，彪哥腿还瘸吗？”“明天就能小跑，后天就能大跳”之类的。

还有药品的颜色，大小，形状，给药途径等，比如说静脉就就比口服的好。

因为安慰剂效应是在期望的基础之上，所以当告诉患者事实之后，疗效会很快消失。安慰剂镇痛效应很快失效当告知患者实情。在一个双盲实验后，对安慰剂有作用的抑郁患者，在被告知是对照组之后，情况快速恶化。

安慰剂效应可以是多方面性的，　可以起到肌松药的作用，影响心率，血压，喝咖啡的人在不知情的情况下和ｄｅｃｏｆｆｉｎｅ　的也一样其作用。运动员可以提高成绩，尤其是举重，游泳之类的。最神奇的是胚胎干细胞对帕金森的安慰剂效应。

研究发现药片的颜色会影响安慰剂效应，暖色对刺激性效果明显，冷色对镇静性有效的多。药品的大小也有关，但是更同患者的文化背景有关，比如说大的药品可能代表更多的药物，但是也可能暗示更严重的，同样的道理也出现在药品的数量上。胶囊比片剂更容易出现，注射剂，针灸的安慰剂效应好于药片。

没有人做过汤剂的安慰剂效应，但是应当比丸剂，片剂高。

其他因素还有，品牌，过往经验，价格。

而且要提出安慰剂有明显的文化地域背景。比如说胃十二指肠溃疡，德国鬼子的安慰剂效应最高，然后是丹麦，荷兰，比较低的是巴西小妮子。但是德国鬼子对高血压就非常不敏感。

安慰剂还同药品名字有关，比如说扑热息痛有效但是，对乙酰醋氨酚就无效。

还有可能出现非常有趣的区域性，比如说涂在脚上的安慰剂，对手的疼痛就无效。有选择性。

安慰剂效应不适很稳定的，大多数认为在１９％－３５％之间。但是不同药物，疾患可以是从０－１００％。

一个对于健康人群的科研结果显示，出现比例是１９％，其中剂量相关是２８％，老年人２６％。

其中出现安慰剂副作用的有，头痛７％，恶心５％。

但是药物也不是完全对所有人都有效，实验表明安慰剂针对吗啡，３９％有效，４ｍｇ吗啡３６％，６ｍｇ５０％。

这里要说明两点，１，给吗啡，患者有明显的期望值，因此要考虑反安慰剂效应。２，药品有明显的量效关系，安慰剂没有。

一个实验的人员分为4组：A组服用一种温和的镇痛药；B组服用色泽形状相似的假药；C组接受针灸治疗；而D组接受的是假装的针灸治疗。试验结果显示：4组人员的痛感均得以减轻，4种不同方法的镇痛效果并无明显差异。这说明，镇痛药和针灸的效果并不见得一定比安慰剂或安慰行为更为奏效。

安慰剂对于那些渴求治疗、对医务人员充分信任或崇拜的病人，能在心理上产生良好的积极反应，出现希望达到的药效。好与交往、有依赖性、易受暗示、自信心不足、好注意自身的各种生理变化和不适感、有疑病倾向和神经质（不要对号入座）。女性为多，老年人为多。所谓的容易受到暗示的人群。

儿童相对成人更容易出现安慰剂效应。

所以像我这样的傻老爷们效果最差。

但是对于Ａｌｚｅｉｍｅｒｓ的患者就完全无效。

安慰剂效应持续的时间不一，有实验显示可以持续６个月对心绞痛，对类风湿可以高达两年。但是对疼痛，如果给药次数高于１０次而没有效果就会失效。

安慰剂在临床上的使用是非常广泛的，在荷兰４０％的ＧＰ给患者开过安慰剂，主要是用抗生素对抗病毒感染，用维生素提高患者的精神状态和生活质量。但是医院的和专家用的就非常少。考虑主要是患者比较轻微，而且比较烦，给点药，打法回家了。

还有相当一部分的ＧＰ用安慰剂作为鉴别诊断，比如说用抗生素看看是否是细菌感染，用止痛药的安慰剂看看是否真的痛。但是这些做法是错误的，危险的而且是不符合伦理的。

现在看看安慰剂的机理研究。

目前还不是非常清楚。但是Levine JD, Gordon NC, Fields HL (1978) The mechanisms of placebo analgesia.Lancet 2:654–657.发现了安慰剂镇痛效应可以被纳络酮naloxone阻断，由此揭示了安慰剂效应同体内鸦片受体间的关系。

后来又发现安慰剂镇痛还可以抑制呼吸同鸦片的副作用极其相似，证明应当是中枢镇静系统内啡肽的作用。

同时对于强烈的疼痛的阵痛作用是可以被纳络酮阻断但是最轻微疼痛的阵痛就不能被阻断，说明安慰剂有至少两套镇痛体系。中枢和外周同时起效。

当然还发现了对心脏的作用，对内分泌的作用刺激５－ＨＴ（五羟色胺）ＧＨ（生长激素）。

一般讲条件反射性的对镇痛，心脏，内分泌都有作用，但是期望性的仅仅对镇痛效果好。

这个图讲解的更清楚。

如何在临床看待使用安慰剂？

１，安慰剂效应大约有３０％，不低，但是问题是，不可靠，而且实现你不知道哪个患者会起效，哪个无效。

２，所有的安慰剂效应最后都会失效，因此在长期的慢性疾患中没有价值，比如说ＣＯＰＤ，ＳＴＲＯＫＥ，ＯＡ，ＣＡＮＣＥＲ等。

３，患者通常希望尽快起效，药品通常可以，但是安慰剂起效要差得多。

４，医学论的问题，医务工作会面临法律困难，如果５分钱的安慰剂，您要价２００００美金。当然有人说，可以便宜点，但是那样就很难出出现明显的安慰剂效应。

５，安全性考虑，单纯使用安慰剂会掩盖症状，同用镇痛药一样。比如说胃溃疡穿孔，不痛了，一会儿就腹膜炎，死了。

安慰剂可以用在哪里？

１，安全性考虑，比如说烧伤的患者用吗啡，可以镇痛，但是吸入性烧伤的患者用吗啡，就可能因为抑制呼吸出现死亡，所以最好是用安慰剂效应。还有孕妇，尤其是怀孕期的疼痛。考虑母婴安全，安慰剂要比药物好。

２，某些精神疾患，比如说强迫症，偏执狂，受虐狂等。用安慰剂效应的强大暗示作用，可以缓解症状同时达到最大的安全性，看火柴头男人。

反对大规模使用安慰剂还有反对伪科学的意义，也正由于病人有此心理特点，才使江湖医生和巫医术士得以有活动市场，施展其术。

安慰剂效应是一种不稳定状态，可以随疾病的性质、病后的心理状态、不适或病感的程度和自我评价，以及医务人员的言行和环境医疗气氛的变化而变化。所以，就出现了安慰剂效应有时明显，有时不明显，或根本没有的现象。

这是20世纪对神秘魔术、巫术、用水蛭放血、拜药王庙、仙丹，转ＯＯ等乱七八糟的疗法的实验继续。

对于新药一定要回避安慰剂效应。因为新药的安慰剂效应随着时间的推移而减弱。如果不控制好安慰剂效应，非常容易出现假阳性。最好的方法就是ＲＣＴ。　

最后谈谈中药，针灸的安慰剂效应控制的问题。

中药安慰剂非常难，因为一个符合要求的安慰剂应具有与受试药物相同的特征，不含任何活性成分或毒性成分。中药的性状，形，色，味非常容易被识别。但是还是有可能的，这就需要研究中药的人下一些功夫。

常用的有利用草药粉、药用辅料或食物添加剂，制成产品具有受试中药的相同感官特征。但是是否达到要求，非常不容易，而且用草药粉本身就可能有一定的生理作用。具体让做中药研究的人讲吧！

针灸的研究非常有趣，因为随着针灸的普及，大多数人都知道针灸的感觉，如果把针不刺入皮肤，患者很容易感觉到。

常用的方法有两个，一是假的ＴＥＮｓ，二是假针，ｓｈａｍｅ　ｎｅｅｄｌｅｓ。　各有利弊。而且针灸本身对学位的要求就不是非常严格的。

感兴趣的可以看看这个，虽然有一些老。外链出处

个人感觉中药同，神秘魔术、巫术、用水蛭放血、拜药王庙、仙丹，转ＯＯ还是有很大差距的，但是安慰剂效应的比例应当也很大。

最好的方法就是验证到底什么有效，什么仅仅是安慰剂效应。去芜存菁。

不要单纯的人为ＲＣＴ，安慰剂控制是难为中医，所有的新药都一样，新疗法也是一样，要对照的，没有实验就没有发言权。

医生经常要靠撒谎骗病人来达到治疗目的。古已有之。